“恶性”心律失常•心律失常的所谓“恶性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命;•要注意某些可能发展为恶性心律失常的情况，如合并心衰，心肌缺血时；•大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病；•大多数急重症心律失常都由诱因：内环境紊乱，多脏器功能衰竭，医源性诱因；•主要是快速性室性心律失常;①频率在230bpm以上的单形性室性心动过速。②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心室颤动的趋势。③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥⑤室扑或室颤⑥预激综合征合并房颤快速型恶性心律失常急诊心律失常处理的原则•要考虑的问题：——是哪一种心律失常？——有无血流动力学障碍？——是否伴有器质性心脏病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——基础传导功能状态？既往转复情况？——是否存在诱发因素？•处理的原则：——基础疾病和诱发因素的处理——循征医学的证据——相应指南的建议——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身恶性心律失常的急诊判定•基本方法虽然也是病史询问，体检和心电图，但作为急诊医生，要了解恶性心律失常判定的特殊性——具有急诊特色的程序•突出效率并不拘泥于清晰的诊断，完美的程序，而是强调快——急诊判定与救治，要突出一个“急”字，判定与救治紧密结合•关键的环节——一切根据血流动力学状态行事急诊处理心律失常一个重要原则有无血流动力学障碍•有血流动力学障碍——判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程——治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律——措施上多考虑效果•无或轻度血流动力学障碍——有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法——处理余地较大，可选措施较多——措施上多考虑安全性•宽QRS波心动过速•多形性室速•室颤/无脉搏室速宽QRS波心动过速诊断步骤•第一步：评价血流动力学状态——不稳定者室速的可能性大，应考虑及早同步直流电复律•第二步：血流动力学稳定——12导联心电图——室性心动过速——室上性心动过速伴差传、室上性心动过速伴束支或室内传导阻滞——旁路参与的心动过速（房室旁道前传）•第三步：心动过速是否规则——规则：室速，室上速伴差传——不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）2005CPR指南9宽QRS心动过速的主要类型宽QRS心动过速鉴别诊断室房分离QRS波群负向一致性电轴极度右偏宽QRS心动过速鉴别诊断•Wellens流程（1978年）•Kindwall流程（1988年）•Brugada流程（1991年）•Vereckei流程（2007年）•aVR单导联流程（2008年）宽QRS心动过速鉴别流程1秒鉴别宽QRS波心动过速------AVR单导联流程法介绍14aVR导联的特点•与左室除极综合向量几乎平行，其能敏感地反应心室除极主体向量的变化15aVR导联的特点•记录的图形稳定–心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心脏的转位，例如膈肌的抬高或降低–心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变。与肢体导联相比，胸前导联心电图的图形受到的影响更大–aVR导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠16aVR导联的特点•aVR导联的QRS波图形aVR单导联流程的4步诊断18新流程的新理念•室速在aVR导联的两种类型–①起始R波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS波除极的起始或总体除极向量面对aVR导联的探查电极，故形成QRS波的起始R波–②起始非R波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS波起始不是大R波而为r、q或Q波三种图形，QRS波起始为r或q波的室速，因起始除极缓慢而使r或q波时限>40ms，对于QS波者，起始缓慢除极表现为QRS波起始部位的顿挫。19第一步：QRS波起始为R波20•第一步：QRS波起始为R波–机制与意义：•正常时，aVR导联的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波•窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速•当QRS波初始为R波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R波21•第一步：QRS波起始为R波–临床评价：•敏感性为38....
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