第二十三章子宫内膜异位性疾病•子宫内膜异位症,简称异位症(endometriosis,EMT)•子宫腺肌病（adenomyosis)第一节子宫内膜异位症•具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫以外身体的其它部位时，称子宫内膜异位症。【发病率】•近年来异位症的发病率明显提高；•不孕与盆腔疼痛的患者中发病率为20％～90％；•经腹的妇科手术中，5％～15％患者发现有此病;•76％患者年龄在25～45岁之间；•初潮前和绝经后用激素替代的女性中有发病者。【病因】1.子宫内膜种植学说：•经血逆流•经血排除受阻•医源性子宫内膜种植2.淋巴及静脉播散学说：3.体腔上皮化生学说：4.诱导学说：5.遗传学说：6.免疫学说：•子宫内膜碎片逆流入盆腔，未被清除;•患者NK细胞和T细胞等毒性作用减弱;•内膜碎片激活一系列免疫反应，使细胞免疫及体液免疫异常；•异位内膜的细胞粘附因子（celladhensionmolecules,CAMs)表达异常。【病理】基本病理变化：异位内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，从而导致周围纤维组织增生和囊肿粘连形成。1.巨检（1）卵巢异位症：最多见，典型的病变为囊肿型，又称卵巢巧克力囊肿(Chocolatecyst)。（2）宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段异位症最多见，称子宫内膜异位结节(Endometrialnodules)。（3）盆腔腹膜异位症：分色素沉着型和无色素沉着型两种。（4）输卵管及宫颈异位症：分表浅病灶及深部病灶两种。（5）其他部为异位症：阑尾，膀胱，直肠等2.镜检•典型：少见。显微镜下有子宫内膜腺体，子宫内膜间质、纤维素、出血4种成分。•镜下检查的特点：（1）镜下找到少量内膜间质细胞；（2）镜下找到含铁血黄素细胞；（3）异位子宫内膜对卵巢激素有反应；（4）异位内膜较少发生恶变。【临床表现】1.症状（1）疼痛：•继发性痛经是其典型症状，且逐年加重；•疼痛严重程度与病变程度不成正比。（2）不孕：高达40％。原因：•盆腔解剖结构异常：•盆腔内微环境改变：多种细胞成分增加、减少或其活性改变；•卵巢功能异常：排卵障碍；黄体分泌不足；未破裂卵泡黄素化综合症（luteinizedunrupturedfollicesyndrome,LUFS)。•自然流产率增加：与PG升高刺激子宫收缩及干扰受精卵着床有关。（3）月经失调：（4）性交痛：（5）卵巢子宫内膜异位囊肿破裂：（6）盆腔以外异位症的临床表现：•肠道异位症•泌尿系异位症：•手术后腹壁疤痕异位症：•身体其他部位的异位症：肺、四肢、脑组织等，极少见。2.体征：•典型体征:子宫后倾，活动度差，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段触及痛性结节。【诊断】•育龄女性有不孕、痛经、性交痛或慢性盆腔痛者，盆腔检查有与子宫相连的包块，盆底子宫后有痛性结节均应初步诊断为子宫内膜异位症。•确诊需腹腔镜下诊断或病理诊断。1.病史：2.妇科检查：3.腹腔镜检查：首选腹腔镜检查的1）怀疑异位症的不孕症患者；2）有症状的患者，特别是血中CA-125浓度升高者；3）当病史及妇科检查有阳性体征而B超又无阳性发现时。4.辅助检查：（1）B超检查：（2）CA-125值测定：•一般不超过200u/ml;•主要用于疗效和复发的监测。（3）抗子宫内膜抗体：•特异性达90％～100％，是标志抗体。•抗原是子宫内膜腺体细胞中一种孕激素依赖性糖蛋白。•测定方法繁琐，敏感性不高。5.临床分期：•目前我国多年来采用美国生育协会(AmericanFertilitySociety,AFS)1985年分期法提出的修正分期法(rerisedAmericanFertilitySociety,AFS-r)，表23－1。•临床分期，有利于评估疾病的严重程度，正确选择治疗方案，准确比较各种治疗方法的优劣，判断患者的生育预后。【鉴别诊断】1.卵巢恶性肿瘤：2.盆腔炎性包块：3.子宫腺肌病：【治疗】根据患者年龄、症状、病变部位和范围及对生育要求等选择治疗方法，强调治疗个体化。原则：•症状轻者选用期待治疗；•有生育要求的轻度患者先行药物治疗，病情较重的行保留生育功能手术，并辅以激素治疗。•症状及病变均较严重的无生育要求者可行根治性手术。1.期待治疗：•患者定期随访，定期处理病变引起的轻微经期腹痛；•适用于轻度异位症且无明显症状的患者；•希望生育者，应尽早行腹腔镜下输卵管通液检查或镜下对轻微病灶进行切...
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