第二十三章子宫内膜异位性疾病•子宫内膜异位症,简称异位症(endometriosis,EMT)•子宫腺肌病(adenomyosis)第一节子宫内膜异位症•具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫以外身体的其它部位时,称子宫内膜异位症。【发病率】•近年来异位症的发病率明显提高;•不孕与盆腔疼痛的患者中发病率为20%~90%;•经腹的妇科手术中,5%~15%患者发现有此病;•76%患者年龄在25~45岁之间;•初潮前和绝经后用激素替代的女性中有发病者。【病因】1.子宫内膜种植学说:•经血逆流•经血排除受阻•医源性子宫内膜种植2.淋巴及静脉播散学说:3.体腔上皮化生学说:4.诱导学说:5.遗传学说:6.免疫学说:•子宫内膜碎片逆流入盆腔,未被清除;•患者NK细胞和T细胞等毒性作用减弱;•内膜碎片激活一系列免疫反应,使细胞免疫及体液免疫异常;•异位内膜的细胞粘附因子(celladhensionmolecules,CAMs)表达异常。【病理】基本病理变化:异位内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血,从而导致周围纤维组织增生和囊肿粘连形成。1.巨检(1)卵巢异位症:最多见,典型的病变为囊肿型,又称卵巢巧克力囊肿(Chocolatecyst)。(2)宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段异位症最多见,称子宫内膜异位结节(Endometrialnodules)。(3)盆腔腹膜异位症:分色素沉着型和无色素沉着型两种。(4)输卵管及宫颈异位症:分表浅病灶及深部病灶两种。(5)其他部为异位症:阑尾,膀胱,直肠等2.镜检•典型:少见。显微镜下有子宫内膜腺体,子宫内膜间质、纤维素、出血4种成分。•镜下检查的特点:(1)镜下找到少量内膜间质细胞;(2)镜下找到含铁血黄素细胞;(3)异位子宫内膜对卵巢激素有反应;(4)异位内膜较少发生恶变。【临床表现】1.症状(1)疼痛:•继发性痛经是其典型症状,且逐年加重;•疼痛严重程度与病变程度不成正比。(2)不孕:高达40%。原因:•盆腔解剖结构异常:•盆腔内微环境改变:多种细胞成分增加、减少或其活性改变;•卵巢功能异常:排卵障碍;黄体分泌不足;未破裂卵泡黄素化综合症(luteinizedunrupturedfollicesyndrome,LUFS)。•自然流产率增加:与PG升高刺激子宫收缩及干扰受精卵着床有关。(3)月经失调:(4)性交痛:(5)卵巢子宫内膜异位囊肿破裂:(6)盆腔以外异位症的临床表现:•肠道异位症•泌尿系异位症:•手术后腹壁疤痕异位症:•身体其他部位的异位症:肺、四肢、脑组织等,极少见。2.体征:•典型体征:子宫后倾,活动度差,直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段触及痛性结节。【诊断】•育龄女性有不孕、痛经、性交痛或慢性盆腔痛者,盆腔检查有与子宫相连的包块,盆底子宫后有痛性结节均应初步诊断为子宫内膜异位症。•确诊需腹腔镜下诊断或病理诊断。1.病史:2.妇科检查:3.腹腔镜检查:首选腹腔镜检查的1)怀疑异位症的不孕症患者;2)有症状的患者,特别是血中CA-125浓度升高者;3)当病史及妇科检查有阳性体征而B超又无阳性发现时。4.辅助检查:(1)B超检查:(2)CA-125值测定:•一般不超过200u/ml;•主要用于疗效和复发的监测。(3)抗子宫内膜抗体:•特异性达90%~100%,是标志抗体。•抗原是子宫内膜腺体细胞中一种孕激素依赖性糖蛋白。•测定方法繁琐,敏感性不高。5.临床分期:•目前我国多年来采用美国生育协会(AmericanFertilitySociety,AFS)1985年分期法提出的修正分期法(rerisedAmericanFertilitySociety,AFS-r),表23-1。•临床分期,有利于评估疾病的严重程度,正确选择治疗方案,准确比较各种治疗方法的优劣,判断患者的生育预后。【鉴别诊断】1.卵巢恶性肿瘤:2.盆腔炎性包块:3.子宫腺肌病:【治疗】根据患者年龄、症状、病变部位和范围及对生育要求等选择治疗方法,强调治疗个体化。原则:•症状轻者选用期待治疗;•有生育要求的轻度患者先行药物治疗,病情较重的行保留生育功能手术,并辅以激素治疗。•症状及病变均较严重的无生育要求者可行根治性手术。1.期待治疗:•患者定期随访,定期处理病变引起的轻微经期腹痛;•适用于轻度异位症且无明显症状的患者;•希望生育者,应尽早行腹腔镜下输卵管通液检查或镜下对轻微病灶进行切...