凝血、抗凝、溶栓与检测凝血、抗凝、溶栓与检测唐恺唐恺血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血生理状态下生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血凝血血栓血栓抗凝抗凝出血出血凝血酶原激活复合物的形成凝血酶原的激活纤维蛋白的形成Ca2+ⅫⅫaⅪⅨⅩ胶原/异物KHKⅩaⅤaCa2+PLⅪaⅨaⅧaCa2+PLⅩⅢⅦaCa2+PL组织损伤PKⅠ纤维蛋白单体（可溶）XIIIⅡⅡa纤维蛋白多聚体(不可溶）XIIIaCa2+内源性途径外源性途径纤维蛋白溶解系统的作用纤维蛋白溶解系统的作用纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物t-PAu-PAt-PAu-PAⅫaKⅡaⅫaKⅡa（（++））纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原纤溶酶PLPL纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物（（++）水解）水解ⅧⅨⅩⅪⅫⅧⅨⅩⅪⅫXXⅢⅢ纤维蛋白及纤维蛋白纤维蛋白及纤维蛋白纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物D-DD-D等等PLG血小板聚集（-）（-）血栓形成机制组织因子（III）VIIa凝血酶原（II）凝血酶（IIa）纤维蛋白原(I)纤维蛋白(Ia)血栓血小板聚集糖蛋白IIb/IIIa受体的构象激活胶原血栓素A2ADPXIIaXIaIXaXaVIIIV内皮损伤诱发血栓形成示意图内皮损伤诱发血栓形成示意图凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带胶原胶原组织组织因子因子凝血酶凝血酶IIaIIa血小板血小板激活激活凝血酶原凝血酶原IIIIADPADPTXATXA22凝血凝血瀑布瀑布血栓血栓纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板聚集聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施斑块破裂斑块破裂胶原暴露胶原暴露–直接使血小板聚集释放直接使血小板聚集释放TXA2TXA2–启动内源性凝血系统激活血小板启动内源性凝血系统激活血小板平滑肌释放的组织因子平滑肌释放的组织因子–启动外源性凝血系统激活血小板启动外源性凝血系统激活血小板心房颤动心房颤动----VirchowVirchow三要素三要素左房内可见明显异常的血流淤滞，在超声下有自发的异常左房内可见明显异常的血流淤滞，在超声下有自发的异常显影显影心内膜、血管壁异常心内膜、血管壁异常–进行性加重的心房扩张进行性加重的心房扩张–裸露的内皮激活内源性凝血系统裸露的内皮激活内源性凝血系统–细胞外基质水肿与纤维弹性组织浸润细胞外基质水肿与纤维弹性组织浸润显著的血液成分改变显著的血液成分改变–凝血成分和血小板的活化凝血成分和血小板的活化–炎症因子和生长因子的异常改变炎症因子和生长因子的异常改变常用抗凝药物抗凝机制常用抗凝药物抗凝机制三大抗凝体系三大抗凝体系外源性凝血外源性凝血途径途径XIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIaVaVa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIa接触性血栓途径接触性血栓途径激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活VIIaVIIa组织因子组织因子AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175组织因子组织因子途径抑制物途径抑制物抗凝血酶抗凝血酶IIIIII蛋白蛋白C/C/蛋白蛋白SS肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点VIIaVIIaVaVaXIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIa激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活MackmanN.NATURE.2008;451:914-918组织因子组织因子普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素水蛭素水蛭素磺达肝癸钠磺达肝癸钠纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIa肝素类抗凝药物抗凝机制肝素类抗凝药物抗凝机制外源性凝血外源性凝血途径途径XIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白接触性血栓途径接触性血栓途径XIIaXIIa激活激活激活激活激活激活激活...
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