糖尿病酮症酸中毒伴腹痛与急腹症的鉴别衡阳市中心医院内分泌科刘爱梅第一页，共四十四页。主要内容1：谈3个被误诊的病例2：思考？3：DKA4：几点建议5：常见急腹症复习第二页，共四十四页。病例1：患者，男性，18岁，主诉：上腹痛、多饮伴体重下降2周，加重伴呕吐、烦躁2天入院。现病史：患者2周前无诱因出现上腹烧灼样疼痛，伴有反酸、乏力，同时有多饮、多尿和体重下降。外院消化科就诊，胃镜检查示胃小弯处溃疡，诊断为胃溃疡，给予信法丁、果胶泌和吗丁林等药物治疗无好转，病症呈加重的趋势。2天前出现失眠、烦躁、冷淡，转诊去同一家医院神经内科，给予舒乐安定1mg、阿米替林25mg等对症治疗，病症无改善，并于次日清晨出现意识模糊伴恶心、呕吐。即收入住院。既往史：既往体健，家族中无特殊遗传疾病史。。第三页，共四十四页。入院后查体：体温：37.0℃，脉搏：96次/分，呼吸：30次/分，血压120/70minHg。发育正常，营养差，烦躁、意识模糊，面色潮红，呼吸急促，被动体位，查体不配合。全身皮肤弹性可，无黄染，浅表淋巴结未扪及。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。甲状腺不大。双肺呼吸音粗，余心肺检查未见明显异常。腹软，肝脾未触及，双肾区无扣击痛，双下肢无水肿。实验室检查：血钾5.9mmol/l，血钠154mmol/l，血氯107mmol/l，二氧化碳12.0mmol/l，血糖30.9mmol/l，尿素氮19.8mmol/l。血常规：Hb161g/l，WBC23.3×109/l,N0.85,HCT51%。尿常规：PRO25mg/dl，GLU1000mg/dl，KET150mg/dl。血气分析：PO2133.6mmHg，PCO213.2mmHg，PH7.220，BE-19.5mmol/l，HCO3-5.3mmol/l。胸部X线检查未见明显异常。第四页，共四十四页。结果：患者表现为上腹痛伴多饮、消瘦，根据胃镜检查结果给予相应个治疗后病症无改善，病情进行性加重，并出现神志改变，在仅仅仍是给予对症治疗后病情无缓解时，急查生化后才发现血糖显著升高和尿酮体阳性，明确了糖尿病酮症酸中毒的诊断。经积极补液和小剂量胰岛素持续静滴，2天后酮症酸中毒得到纠正，之后改为胰岛素皮下注射，血糖控制理想出院。本例患者被误诊胃溃疡，治疗后出现神志改变，又在门诊对症处理，病情进一步加重收后急查血生化后才发现。第五页，共四十四页。病例2：患者，男性，41岁，农民。主诉：腹痛2天现病史：2天前出现上腹部痛，并呕吐。当地医院诊断“急性胃炎〞，给予抗炎，解痉，补糖水治疗。腹痛未见好转，出现神志改变，精神差，嗜睡。既往史：既往体健，否认过敏，传染病史。无慢性胃病史。入院体查：T38.5c，P100次/分，BP110/70mmhg，精神差，嗜睡，，心肺〔-〕，腹软，上腹部压痛明显，反跳痛〔+〕，墨菲氏征〔-〕，腹部移动性浊音〔-〕，肠鸣音正常，双肾无叩击痛，急诊医生查血常规：WBC13.3*19/L0⃰�，中性粒70%，淋巴30%，胸腹透视未见异常，血淀粉酶625U/L，腹部B超：胰腺稍肿大，不排除胰腺炎。急诊科拟：“急性胰腺炎〞收入住院外科。入院急查血生化：血糖21mmol/L，二氧化碳结合力15mmol/L,血酮7.2mmol/L,尿常规：尿酮〔+++〕，尿糖〔+++〕请内分泌科会诊：糖尿病酮症酸中毒〔中度〕。第六页，共四十四页。病例3：女，63岁。主诉：腹泻1d，持续右上腹绞痛3h。现病史：1天前无明显诱因出现腹泻，3-5次/天，质稀，味臭。自服阿莫西林2片，TID，3小时前出现右上腹绞痛。既往史：有十二指肠溃疡病史3年，否认糖尿病史。查体：体温37.6℃，血压132/67mmHg。精神差，皮肤枯燥，呼吸急促，躁动不安，腹稍膨隆，全腹压痛及反跳痛明显，听诊肠鸣音减弱。摄腹部X线平片疑膈下有游离气体；查血白细胞13.2×109/L。诊断：弥漫性腹膜炎，不除外十二指肠球部溃疡穿孔，行剖腹探查术。术中未发现穿孔部位，关腹。请内科会诊术后查血糖26.2mmol/L，尿糖〔++++〕，尿酮体〔++〕，确诊为DKA，予胰岛素、纠正酸中毒、补液等治疗，病情逐渐好转，6h后腹痛完全消失。第七页，共四十四页。疑问？1：糖尿病酮症酸中毒为什么会表现腹痛？2：糖尿病酮症酸中毒为什么会出现血淀粉酶的升高？WBC升高？3：临床工作中我们如何防止误诊为急性胰腺炎，急性胃肠炎，急性阑尾炎，弥漫性腹膜炎等第八页，共四十四页。疑问〔一〕DKA以腹痛为伴发病症...
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