内部资料注意保存四川眉山公司220kV镇江变电站误操作事故通报按:2009年3月12日,四川省电力公司眉山公司东坡供电局220kV镇江变电站运行值班人员在进行10kV电容器961开关由热备用转冷备用的操作过程中,由于9611刀闸传动轴变形,分闸不到位,操作人员也未按规定逐相核查刀闸实际位置,发生一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故,暴露出部分基层单位设备隐患缺陷排查治理不力、倒闸操作制度贯彻执行不到位、习惯性违章突出等问题。现将事故调查报告书(摘要)转发,各单位要认真学习,深刻吸取事故教训,举一反三,切实加强安全监督管理,全面贯彻落实公司进一步加强当前安全生产紧急电视电话会议精神,查找安全管理薄弱环节,主动发现问题,及时解决问题,坚决杜绝误操作事故再次发生。附件:四川眉山公司220kV镇江变电站带电合接地刀闸事故调查报告书(摘要)附件四川眉山公司220kV镇江变电站带电合接地刀闸事故调查报告书(摘要)2009年3月12日,四川省电力公司眉山公司东坡供电局镇江变电站运行值班人员在进行10kV电容器961开关由热备用转冷备用的操作过程中,由于9611刀闸传动轴变形,分闸不到位,操作人员也未按规定逐相核查刀闸实际位置,发生一起带电合接地刀闸恶性误操作事故。一、事故概况1、镇江变电站10kV主接线图:2、事故经过3月11日,220kV镇江变电站当值值班员王××、黄×巡视时发现10kV1号电容器961开关弹簧储能不到位,控制回路异常的缺陷,立即向站长和多能建设公司检修人员作了汇报。3月12日9时53分,眉山地调张××电话命令“将10kV1号电容器961开关由热备用转冷备用”。10时03分,镇江变电站当值操作人袁×、监护人姚××、值班负责人王××执行09016号操作票(操作任务:10kV1号电容器961开关由热备用转冷备用),操作第5项“拉开1号电容器9611刀闸”后,检查刀闸操作把手和刀闸分合闸指示均在分闸位置,但未认真检查刀闸触头位置,操作完毕后向地调张××作了汇报;10时06分,张××电话命令,根据建J03-12号第一种工作票对10kV1号电容器961开关补做安全措施。10时22分,镇江变电站当值操作人袁×、监护人姚××、值班负责人王××在执行09017号操作票(操作任务:根据建J03-12号第一种工作票补做安全措施)第3项“合上1号电容器96110接地刀闸”时,发现有卡涩现象并向值班负责人王××进行了汇报,值班负责人王××到现场也未对9611刀闸实际位置进行认真核实,便同意继续操作,导致三相接地短路。同时,造成10kV1号电容器961开关后柜门弹开并触及#2主变10kV侧A相母线桥,#2主变差动保护动作,202开关、102开关、902开关跳闸,110kVⅡ母、10kVⅡ段母线失压,镇江站所供110kV变电站备自投装置均正确动作,未造成负荷损失。事故造成961开关、9611刀闸及后柜门损坏,柜内CT绝缘损坏,961间隔控制电缆损坏,其余相邻设备无异常。3、抢修恢复情况检查#2主变无异常后,于15时45分#2主变送电正常。二、事故原因分析1、10kV电容器开关柜9611刀闸传动轴弯曲变形,9611刀闸分闸未到位,操作联锁机构不能正常闭锁接地刀闸,造成带电合96110号接地刀闸,是造成此次事故的直接原因。2、当值运行人员违反倒闸操作规定,未认真检查9611刀闸操作后的实际位置,仅凭分合指示来判断刀闸位置,是造成此次事故的主要原因。3、961开关柜(成都科星电力电器有限公司生产,型号YB-10)从2007年投运以来,长期存在带电显示装置装设点不合理等装置性违章安全隐患,是造成此次事故的次要原因。三、事故暴露的问题近期,国家电网公司系统接连发生了3起恶性误操作事故,公司安监部及时通报了事故相关情况。3月11日,国家电网公司紧急召开安全生产电视电话会议,就防止恶性误操作事故作出重要指示。省公司领导当即要求各单位认真传达会议精神,结合反违章工作开展,迅速组织开展“预防电气误操作事故专项整治行动”,严格贯彻落实各项防止误操作事故措施。然而,就在安全生产紧急电视电话会议召开的次日,眉山公司东坡供电局运行人员有章不循,有禁不止,不认真执行“防止恶性误操作相关规定”,不认真检查刀闸操作后的实际位置,导致了带电合接地刀闸恶性误操作事故的发生。充分暴露出部...