第四批国家级非物质文化遗产项目代表性传承人推荐表项目类别：项目编号及名称：传承人姓名：保护单位：省、自治区、直辖市：中华人民共和国文化部印制二○年月姓名性别出生年月民族文化程度职业职务职称荣誉称号工作单位联系电话邮编电子信箱通讯地址个人简历传承谱系学习与实践经历技艺特点个人成就授徒传艺情况参与社会公益性活动情况（展演、宣传、讲座等）持有该项目的相关实物、资料情况为该项目保护传承所做的其他贡献照片一（贴照片处）著作权人及手机号：照片说明：照片二著作权人及手机号：照片说明：照片三著作权人及手机号：照片说明：照片四著作权人及手机号：照片说明：照片五著作权人及手机号：照片说明：申请人或被推荐人身份证复印件（二代身份证应复印正反两面并粘贴）（贴身份证复印件处）本人申请及授权书本人申请作为国家级非物质文化遗产项目代表性传承人，积极履行传承义务，并同意文化部无偿使用申报材料进行宣传、推广。签字（盖章）二〇年月日项目保护单位意见（盖章）二〇年月日当地文化主管部门意见同意推荐申报第批国家级非物质文化遗产项目代表性传承人。（盖章）二〇年月日省级专家评审委员会评议意见专家组组长（签字）二○一一年月日省级专家评审委员会名单姓名性别年龄专业职称单位联系电话签字省级文化主管部门意见（盖章）年月日
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