基本公共卫生服务宣传资料发放登记表发放日期发放种类发放数量领取人签名联系电话医院门诊日志科室：年度：姓名家长姓名性别出生日期有效证件号职业详细住址电话发病日期就诊日期初诊复诊主要症状或体征初步诊断处理意见疫情医生签名备注医院影像部门检查结果登记本编号姓名性别年龄开单科室开单医生开单日期检查日期检查项目检查结果检查医师结果签收临床医生签收日期备注医院法定传染病报告登记表科室：年度：编号姓名性别出生日期有效证件号职业家长姓名详细住址联系电话发病日期就诊日期确诊日期病例分类填报科室填报人收卡日期收卡人网络报告日期备注实验室临床携带者疑似医院实验室检测结果登记本检测编号姓名性别年龄送检科室送检医生送检日期检验日期检验项目检验结果检验技师结果签收临床医生签收日期备注医院住院病人出入院登记表科室：年度：住院号姓名性别出生日期有效证件号职业详细住址电话发病日期就诊日期入院日期入院诊断出院日期出院诊断病例分类住院天数转归疫情医生签名备注实验室临床携带者疑似治愈好转无愈死亡门诊预检分诊记录表序号日期患者姓名性别年龄职业联系电话现住址（家庭住址）症状及体征分诊科室登记人
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