二甲心得体会汇总二甲评审组反馈意见汇总席维岳主任组共性问题：1、废弃物管理：生活垃圾使用黑色塑料袋，医疗废弃物使用黄色塑料袋；2、医技科室均未成立质量控制小组，未制定质控计划、流程，对科室质量每月要进行评价、分析、总结；3、医院行政、业务查房、保安巡逻科室要有记录，有整改。检验、影像方面存在的问题：1、开展新项目应进行审批；审批流程：检验科征求临床意见→医务科上报卫生行政部门审批→报请价格部门定价→检验科收集汇总临床意见2、全自动生化分析仪等仪器产生的液体废弃物处理时要进行登记；3、细菌室菌种传承要登记，菌种处理要有记录；4、加强标本移送过程的感染管理；5、科内对各室签字人员应颁发签字授权书；6、报告单审核不合格时要有记录；7、室内质控要进行平评价、分析；8、不能开展的项目要与一家三甲医院签订委托检验协议；9、输血病历中应增加输血过程记录单和输血不良反应记录单（抽调的两份输血病历中内科20XX001039号病历无输血知情同意书）；10、加样枪、生化分析仪每年要进行校准，要有质监部门的校准报告或证书。院内感染方面存在的问题：1、院感制度建设不完善，制度缺失严重；2、细菌检测要有计划（分一般部门、重点部门）、有记录、有整改措施等；3、细菌检测、耐药菌检测工作基本停滞。传染病管理方面存在的问题：第1页共3页1、各类传染病防护措施（书面形式制度）；2、传染病职业暴露应急预案、处理流程；3、应急演练要有记录。党锁凤主任组。1、部分制度内容陈旧，需更新；2、各科室急救药品检查无记录（应专人负责，定期对各科室急救药品检查，及时更换及补充）；3、无超药品说明用药的相关之制度及目录；4、抗菌药物使用权限应以正式文件的形式授权具体医师；5、处方书写有缺陷（诊断与用药不符、处方上不显示规格等）；6、病历中长期医嘱有合计*支（系统设置不合理）；7、部分病历临床用药不合理（如：注射用头孢曲松钠、奥硝唑注射液半衰期较长，每天应使用一次）；8、门诊处方抗菌药物皮试无批示结果显示。王凤钰院长组：1、补充：肠道外营养规范与指南（可网上下载）；激素与血液制品使用指南2、完善外出会诊管理制度与流程；3、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有明确的管理规定；4、科室住院超过30天的患者作为大查房重点，要有评价分析记录；（第四章4.5.9节）5、手术分级（医院手术授权表）应按科室进行归类；6、成立医院考评组织或小组（人员：高级职称、科主任）；7、大手术、新手术审批表；8、外科手术部位感染预防指南（补充：下载）；9、肿瘤手术病理标本有明确规定与流程；10、制定手术后患者管理制度与流程；11、重症医学科虽未建立，但应完善好资料；12、建立健全康复科各种管理制度；邓华宁院长组：第2页共3页1、“ct中心”、“信息中心”等第3页共3页
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