金匮要略中风历节病脉证并治第五精讲二 历节病病因病机、证治（1）同学们好，我们开始上课。下面，我要讲的是历节病，历节病的概念，刚才已经谈到了，是指遍历关节，或者说递历关节，以关节的疼痛为主症，随着病热的发展，它可能出现关节的肿大变形，不可屈伸，全身症状其以身体羸瘦，为特征的一类疾病，叫做历节病。这讲的就是，在张仲景当时，对类风湿性关节炎这一类的疾病，他的认识水平。关于病因、病机的问题，是四条原文，从第4条开始，4条、5条、6条、7条，来论述历节病的病因、病机。首先，我们来看第4条原文：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出，故曰历节。”（三类）第4条，他用脉象来论述，用沉弱的脉来提示正虚，是肝肾不足、肝肾先虚。所以，这个提示、认识是很重要的，我们看类风湿的病人，特别是从青少年患病，和体质因素，先天的禀赋，后天失养有直接关系。所以，他这个脉象论述，“沉而弱，沉即主骨，弱即主筋”，说明病在里，为什么涉及到肝、肾？肾主骨，肝主筋，筋骨虚弱，他讲到“弱即主筋，沉即主肾”，就讲的是肝血的不足和肾精的不足，涉及到筋骨的脆弱，筋骨的不足，所以，肝肾气血不足，是历节病致病的内在因素，在2002年发表的一些学术论文，还都是本着这样的一个认识水平，一定得是内在的致病因素，为肝肾先虚。外因，他讲的是“汗出入水中”，因为汗出的本身，腠理开泄，容易招邪，就是寒湿之邪容易外浸，外侵之后，郁而化热，包括湿邪和热邪的搏结，伤及血脉，浸淫筋骨，还有我们说“湿流关节”“湿伤于下”的机理。所以，它的病位也是在，筋、骨、关节之间，那么，搏结在关节之间，它也影响关节周围的气血周流，所以它这是遍历关节的疼痛。后面要讲到“诸肢节疼痛”，“诸”，也是范围副词，来解释为什么叫遍历和递历关节，类风湿性关节炎的临床表现，是从小关节开始，侵犯的是小关节，所以，肝肾先虚为病之本，寒湿侵袭是为标，是为外因，故内外合邪。这个条文里面，比较难解的地方是什么呢？就是“历节黄汗出”的问题，这黄汗，在临床上少见，这儿提及黄汗了，十四篇讲水气病，还要提到黄汗，而且对黄汗有治疗，有方，这“黄汗”怎么解释，请大家看［词解］，这里是指的历节病中的并发症状，是关节痛处溢出黄水，故曰“历节黄汗出”。此与黄汗病的汗出色黄，遍及全身有所不同，关于这个问题，我在临床问过一些类风湿病的患者，它还是表现在骨关节本身疼痛剧烈，屈伸不利，“黄汗出”很少有人来表述的，我感觉他是从病机上认识，反正从现在的临床症状，不管是中医、还是西医的书上，这是仲景的命名，他表示关节的局部疼痛，有黄汗溢出。咱们看出汗，有色汗，得是，很少有黄汗如柏汁，就是黄疸病人，他出汗，可能床单有点黄色，也不是说黄染的象柏汁一样。我特别注意观察这个问题，我觉得，“黄汗”还是提示，和湿热相关的病因病机，可不可以这样理解？因为咱们的汗，都是无色透明的汗，要说是红汗，也得是指血，衄血可以叫“红汗出”。中、西医的认识上，我觉得这是值得参考研究的，因为仲景他在文字表述上都有寓意的，后面十四篇里讲黄汗，它还是从湿热来论述，因此，我觉得，这是提示病因、病机。外邪上，“汗出入水中，如水伤心”怎么理解？他认为，是湿邪伤及血脉之意，还是源于心主血脉，原来有的人，特别是西学中的人说，这能不能是风心病啊？这意思是说，患了风湿病，这湿邪就侵犯到心了，这一条文，咱们必定看到，他是讲历节病的成因，讲肝肾先虚是它的“本虚”，这儿点到要害之处了，就现在中、西医认识，我认为是一致的，他们也强调在遗传基因上，或者是说易感的体质上，至少有考虑。比方说，我们来看这个［选注］，《编注》，他讲，“此肝肾虚而伤水，病历节黄汗之因也”，你看，这就等于提示你，黄汗，是和病因湿邪，或者是湿邪化热、湿热搏结有关，要是硬去追究，关节出没出黄汗，好象没有，我认为是这样。所以，咱们学习经文，也是理解其精神实质，这是推断病因、病机的。还有就是《补正》，唐容川，你再看这个［选注］，唐容川说，“汗出入水，水从孔入”，就...
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