1受理编号[]辽宁省食品生产许可证申请书（试行）申请人名称：大连东熙酒业有限公司申请类别：食品□食品添加剂□保健食品类别名称：其他酒(配制酒)(首次□变更□延续);(□首次□变更□延续);(□首次□变更□延续);(□首次□变更□延续);(□首次□变更□延续);(□首次□变更□延续);联系人：钟玉君移动电话:18642804744固定电话:041189402377电子邮箱:918860928@qq.com申请日期:2017年4月17日辽宁省食品药品监督管理局制2辽宁省食品生产许可证申请材料目录（一）食品（除保健食品外）一、食品生产许可证申请书----主件A1、申请人声明A2、申请人基本情况及申证产品概况一览表（表1）A3、食品安全管理及专业技术人员表（表2）A4、产品信息表（表3）A5、食品生产加工场所信息表（表4）A6、食品生产主要设备、设施清单（表5）A7、食品生产主要检验仪器清单（表6）A8、保证食品安全的规章制度清单（表7）□A9、申请许可变更事项一览表（有变更事项时填写,表8）二、食品生产许可证申请书----附件B1、营业执照复印件；B2、食品生产加工场所平面图、场所周围环境平面图；B3、食品生产加工场所各功能间布局平面图（按审查细则要求)；B4、工艺设备布局图(按审查细则要求)；B5、食品生产工艺流程图(按审查细则要求；注明关键控制点)；B6、食品安全管理制度文本；□B7、委托授权书及代理人身份证明文件（委托他人办理的）；□B8、（其他，可根据需要增加）。（注：本件实际使用时放在申请材料首页，并在实际提供的材料前“□”中打“√”。）3辽宁省食品生产许可证申请材料目录（二）保健食品一、食品生产许可证申请书----主件□A1、申请人声明□A2、申请人基本情况及申证产品概况一览表（表1）□A3、食品安全管理及专业技术人员表（表2）□A4、产品信息表（表3）□A5、食品生产加工场所信息表（表4）□A6、食品生产主要设备、设施清单（表5）□A7、食品生产主要检验仪器清单（表6）□A8、保证食品安全的规章制度清单（表7）二、食品生产许可证申请书----附件（一）新办企业申请材料目录附件序号材料名称□1营业执照复印件□2保健食品注册证明文件或备案证明□3产品配方和生产工艺等技术材料□4产品标签、说明书样稿□5生产场所及周围环境平面图□6各功能区间布局平面图（标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向）□7生产设施设备清单□8保健食品质量管理规章制度□9保健食品生产质量管理体系文件□10保健食品委托生产的，提交委托生产协议□11申请人申请保健食品原料提取物生产许可的，应提交保健食品注册证明文件或备案证明，以及经注册批准或备案的该原料提取物的生产工艺、质量标准□12申请人申请保健食品复配营养素生产许可的，应提交保健食品注册证明文件或备案证明，以及经注册批准或备案的复配营养素的4产品配方、生产工艺和质量标准等材料□13申请人委托他人办理保健食品生产许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件□14与保健食品生产许可事项有关的其他材料（二）生产许可变更申请材料目录附件序号变更项目序号申请材料□1变更企业名称（含变更委托生产企业名称）□1营业执照复印件□2保健食品生产许可证正副本复印件□3保健食品注册证明文件或备案证明□4产品标签、说明书样稿□2变更法定代表人□1营业执照复印件□2保健食品生产许可证正副本复印件□3变更住所（含变更委托生产企业住所）□1营业执照复印件□2保健食品生产许可证正副本复印件□3保健食品注册证明文件或备案证明□4产品标签、说明书样稿□5仅变更住所名称，实际地址未发生变化的，申请人还应提交住所名称变更的证明材料□4变更生产地址□1营业执照复印件□2保健食品生产许可证正副本复印件□3保健食品注册证明文件或备案证明□4产品配方和生产工艺等技术材料□5产品标签、说明书样稿□6生产场所及周围环境平面图□7各功能区间布局平面图（标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向）□8生产设施设备清单□9保健食品质量管理规章制度5序号变更项目序号申请材料□10保健食品生产质量管理体系文件□11仅变更生产地址名称，实际地址未发生变化的，申请人提交第1、...
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