不稳定斑块的识别和干预第三军医大学附属新桥医院全军心血管病研究所黄岚李佳蓓近年来研究发现，动脉粥样硬化（atherosclerosisAS）斑块破裂或糜烂并发血栓形成是导致急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）的主要原因,前者主要由AS斑块不稳定所致。因此，早期识别不稳定斑块并积极予以临床干预，对预防不良心血管事件具有重要意义。一．不稳定斑块的定义不稳定斑块（unstableplaque），又称“易损斑块”（vulnerableplaque）、“高危斑块”、“危险斑块”等，其定义为具有破裂倾向、易于形成血栓和/或可能迅速进展为罪犯病变的斑块。典型的不稳定斑块由大脂质池、薄纤维帽、大量巨噬细胞和T淋巴细胞以及少许平滑肌细胞或胶原等成分组成（图1）。常见病理学类型如下：（1）有破裂倾向的易损斑块：表现为脂质核心增大及纤维帽变薄，内有巨噬细胞侵润；（2）已破裂或正在修复中的易损斑块：表现为纤维帽破裂，血栓形成和早期机化，以及管腔部分阻塞；（3）有糜烂倾向的易损斑块：表现为内皮功能严重不良，斑块内平滑肌细胞及其中的蛋白聚糖增多，以及斑块表面发生血小板聚集；（4）糜烂的易损斑块：除具有（3）型特征外，另表现为非完全阻塞性斑块表面有纤维蛋白性血栓；（5）斑块内出血的易损斑块：表现为继发于血管再生或血管滋养管破裂的斑块内出血；（6）伴有钙化结节的易损斑块：表现为斑块内的钙化结节突入管腔；（7）严重狭窄的易损斑块：表现为慢性狭窄伴斑块严重钙化、陈旧性血栓形成和偏心性狭窄。*#I图1・不稳定斑块（A）低倍镜观察见一偏心性冠脉AS斑块：薄纤维帽附在较大的脂质核心上（x20）；（B）免疫组化染色显示，纤维帽内含有大量CD-68阳性的巨噬细胞（箭头所指部位）（x400）；（C）富含细胞的纤维帽内可见胆固醇裂隙；（D）染色a-肌动蛋白阳性的VSMCs，纤维帽内呈阴性（X400）。二．不稳定斑块的病理生理机制不稳定斑块的形成与发生，是体内外因素共同作用的结果。内在因素如炎症反应、细胞外基质减少、氧化脂质增加、细胞凋亡、新生血管增多、血管重构等；外部因素主要指斑块所受外力如周向应力、血液剪切力等，对斑块破裂有一定的影响，情绪激动、剧烈活动、寒冷等刺激因素也易促使斑块破裂。1．炎症反应与不稳定斑块炎症反应贯穿于AS斑块的整个发展、发展过程。斑块中的巨噬细胞来自迁入内膜的单核细胞，通过不断吞噬脂质形成泡沫细胞，最终胀裂释放出脂质促进脂核的形成和发展。巨噬细胞还可以分泌肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor-a,TNF-a)、白介素-1(interleukin-1，IL-1)、IL-4等炎症因子放大炎症反应。另外,其他部位的巨噬细胞、T淋巴细胞和肥大细胞受巨噬细胞释放的趋化因子吸引而聚集到脂核附近,这些细胞可以分泌更多的炎症因子。随着炎症反应的级联放大,斑块逐渐丧失其稳定性，易于破裂。研究发现，UA患者血中趋化因子单核细胞趋化蛋白-1(monocytechemoattractantprotein-1，MCP-1)和炎症标志物C反应蛋白(Creactiveprotein，CRP)、可溶性细胞黏附分子(solublecelladhesionmolecules，sCAMs)、基质金属蛋白酶(matrixmetalloproteinasesMMPs)、核转录因子(nuclearfactor，NF)、IL、可溶性CD40/CD40L(solubleCD40/CD40L，sCD40/sCD40L)等显著升高。其中，炎细胞过度分泌的MMPs通过细胞外基质成分，削弱纤维帽的厚度，增加斑块的不稳定性。2．氧化脂质与不稳定斑块氧化型低密度脂蛋白(oxidizedlowdensitylipoprotein，ox-LDL)是低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein，LDL)经超氧阴离子、金属离子或其他致氧化因子作用形成，在不稳定斑块的形成和发展中起重要作用。ox-LDL参与了脂质核的扩大；促进AS过程中炎症因子的释放，与炎症因子CRP、IL-6、TNF-a的表达水平显著相关，加重斑块内炎症反应；还可抑制巨噬细胞分泌组织型金属蛋白酶抑制剂-1(tissueinhibitorofmetalloproteinase，TIMP-1)，诱导血管平滑肌细胞(vascularsmoothmusclecells，VSMCs)凋亡，影响斑块的稳定性。研究发现，外周血中ox-LDL水平在斑块破裂前已开始升高，破裂后则显著升高，这与斑块破裂后脂质核成分大量入血进而激发氧化应激有关。3．细胞凋亡与不稳定斑块研究发现，AS斑块...
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