第1页共9页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第1页共9页急性重型哮喘的机械通气治疗黄克武|王辰首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所2008-6-30点击:1181依据全球哮喘防治创议(GINA),急性重症哮喘是指,哮喘患者出现下列一种或几种急性加重的临床症状:辅助呼吸肌参与呼吸或者出现胸腹矛盾运动、奇脉(>25mmHg)、心率大于120次/分、呼吸频率大于30次/分、言语不清、呼气峰流速(PEF)或FEV1低于其个人最佳值的60%以下、动脉血氧饱和度低于90%。尽管对哮喘的病理生理日臻了解及治疗药物不断增多,但严重的哮喘病例依然较多,病死率仍居高不下,全球每年有十八万人死于哮喘,国内至今尚无全国范围内哮喘死亡资料和数据。1999年中华医学会北京分会呼吸专业委员会对北京市16家大医院1988年—1998年期间住院哮喘患者资料进行了分析,结果显示10年期间16家医院共收治6410例哮喘患者,且这些患者病情都是较复杂和严重的,其中死亡56例,病死率为0.86%。危重哮喘形成的原因较多,发生机制也较为复杂,哮喘患者发展成为重症哮喘的原因往往是多方面的,包括:变应原或其它致喘因素持续存在;β2受体激动剂的应用不当和/或抗炎治疗不充分,如长期盲目地大量应用β2激动剂,使β2受体发生下调,导致其“失敏”;脱水使痰液粘稠,形成无法咳出的粘液痰栓,广泛阻塞中小气道;电解质紊乱和酸中毒使气道对许多平喘药的反应性降低;突然停用激素,引起“反跳现象”;情绪过分紧张;有严重并发症或伴发症,如并发气胸、纵隔气肿或伴发心源性哮喘发作、肾功能衰竭、肺栓塞或血管内血栓形成等均可使哮喘症状加重。哮喘患者病情加重的方式存在差异,多数患者(约70%)的肺功能是在几天内逐渐恶化的,但也有少数患者的哮喘急性发作病情演变迅速,在几分钟到数小时内即可出现呼吸、循环衰竭危象。因此有人将急性重症哮喘分成两类,即缓发持续型(或致死哮喘Ⅰ型)和急性窒息型(或致死哮喘Ⅱ型),其临床表现见表1:表1急性重症哮喘的临床表现缓发持续型(Ⅰ型)急性窒息型(Ⅱ型)第2页共9页第1页共9页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第2页共9页性别基础情况发作病理对治疗的反应女>男中到重度气流阻塞几天到数周1.气道壁水肿2.粘液腺增生3.痰栓形成慢男>女正常或轻度下降的肺功能几分钟到数小时1.急性支气管痉挛2.中性白细胞性、非嗜酸性支气管炎快一般在其他传统药物治疗,如吸入支气管扩张剂、静脉使用糖皮质激素无效时,急性重症哮喘患者才考虑使用机械通气。对于需进入ICU治疗的急性重症哮喘患者,其气管插管率在各临床研究中报道相差很大(2%-70%,平均30%)。当对这类患者进行机械通气时,常首先考虑的是机械通气的技术问题和其相关的并发症,因为此时肺部在呼吸力学上表现为严重的支气管阻塞。在此,我们将首先描述急性重症患者的肺部呼吸力学的改变,然后阐述在机械通气时需考虑的一些临床实际问题,尤其在通气模式,肺过度充气的监测,运用或不运用PEEP的原因、β受体激动剂的雾化吸入和允许性高碳酸血症策略的保护效应。另外,还将对镇静剂、镇痛剂和肌松剂在急性重症哮喘中的应用进行阐述。一.呼吸力学急性重症哮喘患者最主要特点是肺部过度充气(Pulmonaryhyperinflation,PHI),伴有肺功能残气量(FRC)增加,常常能高达到正常值的2倍以上。造成PHI的两个主要原因包括:①呼气气流的驱动压降低。这主要是由于肺组织的弹性回缩力降低,和呼气时吸气肌持续地活动导致胸廓存在较大的向外弹性牵张力。②气道阻力的增加。这主要与发作时严重的气道口径狭窄和呼气时声门变窄有关。由于这两因素的存在,而导致呼气气流受限。在这种条件下,呼吸系统的时间常数将会显著增加,呼气时间也明显延长,以致与在下一次吸气之前,肺组织未达到静态平衡水平,换言之,未回复到正常的功能残气位,结果导致呼气末肺泡内压力为正值,这种现象称为内源性PEEP(intrinsicPEEP或auto-PEEP)。PEEPi的水平和PHI的程度主要与潮气量,呼吸系统的时间常数和呼气时间有关。急性重症哮喘患者的气道痉挛在肺内存在严重的不均匀分布现象,这...