三人谈：PCI抗凝治疗新理念——比伐芦定VS.肝素1葛均波院士：临床上，在患者的治疗过程中，医师首先要深度理解“病”的特征，即要求临床医师不能仅仅根据患者的病情，进行简单的个体化治疗，更要关注其相关的遗传背景，能够从更深的层次了解“病”的特征。由此可见，精准医疗是在个体化医疗基础上，随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。其本质是通过基因组学及蛋白质组学技术和医学前沿技术，对大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确分类，最终实现对疾病和特定患者进行个性化精准治疗，从而提高疾病诊治与预防的效益。了解“病”的深度特征会更容易选择精准的“药”。从药的角度看，每一种药物运用到临床上都有特定的使用人群，由于不同个体的遗传特征不同，所以对于相同药物，不同个体使用的疗效也不同。判断药物的精准性怎么样可在其能有效治疗“病”的前提下根据其使用剂量大小、起效时间、副作用大小等因素来判断。《门诊》：以PCI抗凝药物的应用为例，通常会运用什么方法2来判断药物的精准性？目前PCI围手术期常用的肝素抗凝治疗存在哪些不足？葛均波院士：目前临床上常用的PCI抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠以及比伐芦定。临床实践中，一般会通过临床检测的方式来判断药物的疗效，进而确认患者的最佳用药窗口，而一些经验丰富的医师则可以来确定估测患者的合适用药窗口。临床上常用的凝血功能检查包括活化凝血时间（ACT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）等，其中尤以床旁ACT应用最为广泛。但是大量文献提示，ACT结果受UFH剂量、血液稀释、血小板数目以及温度的影响波动很大，难以精确且特异地反映肝素的抗凝作用。直接凝血酶抑制剂的作用时间相对较短、起效会更快，能够与凝血酶原可逆性结合、副作用更小。从这些方面考虑，直接凝血酶抑制剂比伐芦定的抗凝作用则比肝素有优势。王建安教授：肝素属黏多糖类物质，通过激活抗凝血酶Ⅲ而发挥抗凝作用，对凝血过程的三个阶段（凝血活酶的形成、凝血酶的形成及纤维蛋白的形成）均有影响，可延长凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间。虽然通过ACT检测能够较好地对肝素的凝血功能进行检测，但由于其有效治疗窗窄，所以抗凝效应的变异性较大，在长期使用过程中，患者会发3生不同程度的出血症状，严重影响患者的疾病治疗和健康恢复。通常肝素经皮下注射后会在20～60min内起效，但在大量静脉注射后会有50％可以原形排出，这也即导致在肝素的使用过程中，通常会遇到第一剂量使用后，ACT检测会不达标，需要及时追加使用剂量，但是很多单位不能常规进行ACT检测，这会为患者的治疗带来很大的问题，这也是导致临床上肝素的使用剂量不到位的一个重要原因，最终会为患者的治疗带来很大的问题。如果医院能够进行常规的ACT检测，会更有益于患者的健康恢复。孔祥清教授：肝素在抗凝领域的应用非常广泛，如冠心病、房颤、外周血管等领域，但是在不同领域的应用情况也不同，以冠心病抗凝为例，肝素的应用除了会出现出血外，还会导致血小板减少等问题。随着医学的不断发展进步，必然会有能够替代肝素的新抗凝药物出现，如新型抗凝药物比伐芦定。比伐芦定是一种直接凝血酶抑制剂，通过直接抑制凝血酶Ⅱa因子活性，明显延长活化的凝血时间（ACT），发挥抗凝作用不需要借助其他辅助凝血因子。抗凝作用可逆而短暂，既可灭活与纤维蛋白结合的凝血酶，也可灭活血中游离的凝血酶。比伐芦定具有很短的半衰期时间约为25min，达峰血药浓度时间约为5min，故具备很快的血浆清除率，清除途径由蛋白水解和肾脏代谢两者完成，约80％的药物经蛋白水4解代谢。《门诊》：我们知道，抗栓（抗血小板＋抗凝）治疗是冠心病治疗的重要基石。在急诊手术中，当患者一旦确诊为ACS，会尽快进行抗血小板治疗。请问葛院士，从手术急迫性角度考虑，PCI患者的抗凝治疗是否也应该延续这一观点？葛均波院士：急性冠状动脉综合征（ACS）指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急...
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