第1页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共12页药历首页建立日期:2007年11月11日建立人：罗娅薇姓名李**性别女出生日期1949年11月28日住院号D0229529住院时间：2007年11月10日出院时：2007年11月24日籍贯：江西南昌民族：汉族工作单位：江西南昌县塔城乡联系方式：1376****911身高（cm）：158cm体重（kg）：52.5kg体重指数：血型：B型血压（mmHg）：106/61mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：无既往病史：慢性贫血史既往用药史：患者10余天前受凉发热、伴咳嗽、咳白色泡沫痰，当地诊所给予“先锋”抗感染治疗（具体不详）2007-11-07入我院急诊科留观，给予“莫西沙星”抗感染及相关支持治疗。家族史：无过敏史：无第2页共12页第1页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共12页药物不良反应及处置史：无入院诊断：肺部感染出院诊断：肺部感染临床诊断要点：诊断依据：1、发热、咳嗽10余天，体温最高达39.6℃，咳白色泡沫痰，无明显呼吸困难、无咯血、盗汗、晕厥。2、查体：左上肺触觉语颤稍减弱，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。3、辅助检查：白细胞7.0×109/LN94.1%;支气管镜示：炎症改变，刷片检查未见恶性细胞。鉴别诊断：1、肺结核：支持点：有发热、咳嗽、咳痰症状，左上肺可闻及湿性啰音。不支持：痰中未找到抗酸杆菌，影像学检查及支气管检查均不支持。2肺癌：支持点：发热、咳嗽、咳痰症状，外院CT左上肺有高密度影；不支持点：CT上气管通畅，无压迫，支气管镜检查不支持。治疗原则：1.、针对易感菌给予“莫西沙星”抗感染治疗；2、化痰止咳及相关支持治疗。主要治疗药物：通用名（别名或商品名）每次用量给药途径日给药次数起止1、抗感染药：莫西沙星0.4givgttqd11.10-11.12头孢吡肟2.0givgttBid11.13-11.24丁胺卡那0.4ivgttqd11.13-11.20第3页共12页第2页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共12页2、化痰止咳:盐酸氨溴索片60mgPOTid11.10-11.13小儿联邦止咳露15mlPOTid11.14-11.24贝莱口服液15mlPOTid11.15-11.243、促红治疗：重组人红细胞生成素3000IU皮下注射2次/周11.14药物治疗日志2007-11-101、首次病程记：患者，女,58岁，因发热、咳嗽10余天于2007-11-10入院。患者约10天前受凉后出现发热，体温最高达39.6℃，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无明显呼吸困难，可平卧，无咯血、盗汗、晕厥。当地诊所给予“先锋类”抗感染治疗，症状无明显改善。11月6日在南昌第五医院行CT检查示：左上肺密度增高影，后于11月7日在我院急诊科拟“肺部感染”收留观治疗，给予莫西沙星抗感染及相关支持治疗，现病情好转，今入我科继续治疗，病程中，患者精神软，食欲差，睡眠一般，二便正常，体重无明显变化。查体：T36.8P93℃次/分，R21次/分，BP106/61mmHg,浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管居中，触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。辅助检查：2007-10-07血常规：WBC7.0×109/LNEU%94.1%RBC2.76×1012/LPLT48×109/L痰找抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌电子支气管镜:炎症改变,刷片未见恶性细胞.心电图:窦性心动过速.2、用药情况：2.1、莫西沙星0.4ivgttqd2.2、5%GS500mlVitC2.0氯化钾10mlivgttqd2.3、沐舒坦片60mgPOTid3、用药分析：第4页共12页第3页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共12页3.1、患者入院诊断为肺部感染。在当地诊所治疗前即有发热及呼吸道症状，可诊断为CAP，根据CAP治疗指南，对于需入院治疗患者且当地给予“先锋类”无明显改善，常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体、混合感染（包括厌氧菌）等。患者病原学检查未出前，给予初始经验治疗：首选二代头孢或氟喹诺酮类，患者“头孢类”治疗效果不佳，不能排外有耐青霉素肺炎链球菌感染可能，故选择氟喹诺酮类药物。莫西沙星是四代喹诺酮类药，在C7位上的氮双环结构加强G+菌抗菌作用，在氟喹诺酮抗G+菌最强。C7位引入碳甲氧基加强抗厌氧菌作用，此外对非典型病原体、结核杆菌都敏感，常用于B-内酰胺类药物疗效...
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