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受理日期农药广告审查表广告名称或产品名称农药生产企业广告申请单位审查机关农药企业法人代表农药产品名称地址邮政编码电话传真广告申请单位(需加盖公章)法人代表地址邮政编码联系人电话传真广告制作单位其他说明全部证明文件目录（证明文件附后）出证机关出证日期证明文号证明提要计划发布媒介（列出具体的媒介名称）:广告制作文稿、画面说明附后初审意见：日期：经审查合格的广告文稿、画面说明及广告作品（样片、样带）附后终审意见：审查机关签章：日期：广告审查批准文号发布地广告审查机关签章备注：填表说明1、本表请用钢笔填写（或打印）。字迹不清，填写项目不全者，不予受理；2、“产品名称”较多时，可以“某某等”表示；3、广告申请单位须加盖单位公章;4、影视类广告制作文稿，应列出详细的画面（或画面说明）、文字字幕和广告语音；5、经审查合格的广告文稿、画面说明需经广告审查机关加盖公章后方为有效，未加盖公章的广告文稿、画面说明无效；6、本表一式五份。审查机关存档一份。