95年全民健康保險醫院支付最適方案行政院衛生署95年3月17日衛署健保字第0952600097號函核定壹、依據全民健康保險醫療費用支付標準總則第十點辦理。貳、目的一、預見點值，醫院穩健經營。二、維持競爭，確保民眾權益。三、獎懲分明，提供最適服務。四、資訊透明，建立共管機制。五、展望未來，追求醫療品質。參、策略一、在全民健康保險醫療費用協定委員會（以下簡稱費協會）協定之95年度醫院總額一般服務預算之成長率範圍內，由各醫院依其營運情形，於本醫院支付最適方案（以下簡稱本方案）選擇適合該院之支付方式。藉由服務點數之管理與點值之預估，穩定醫院之營運：1透過醫院對於保障點數（每點一元）、競爭點數（點值浮動）及上限點數（不予支付）等成數連動之選擇，預知點值浮動在一定範圍內（圖一）。另為因應少數醫院之特殊需求，可預先設定虛擬基期費用，以因應其營運之巨大變化（圖二）。二、建立急重症服務支付機制，確保急重症病患就醫權益：依各醫院提供急重症病患醫療服務佔率之增減，作為保障成數以及競爭成數增減之依據，提升急重症醫療服務之點數價值。（詳圖三）三、建立管理及獎懲機制，提供最適的服務：透過各類指標之監測，即時反映醫院醫療服務提供之內涵，並建立即時回饋系統，適時輔導或調整（調升或調降）保障點數之成數。若發現有申報不實或違反本方案之協議，損及民眾權益之情事，除依全民健康保險法相關法規辦理外，將列入不適任醫院之處理，並納入下年度基準計算參考。四、由健保局各分局與醫院代表建立分區共同管理機制，資訊公開透明，共同管理分區預算，落實同儕制約機制；另與消費者2團體代表、衛生局、學者、專家等成立病患權益保障小組，共同監督醫療品質。五、獎勵品質提升，即時調升當年保障點數，並建立點數回饋機制，於下年度合理反映不予支付點數，提供醫院競爭品質之動機，營造醫院永續經營之未來。肆、實施期間自本方案核定後之次季至95年12月31日止。伍、適用範圍及程序一、以健保局各分局服務地區為單位，經公開程序決定該區醫院辦理本方案之意願後，報請行政院衛生署核定。二、上述公開程序依序如下：（一）召開說明會：本方案核定後，健保局各分局召開說明會、公布94年12月31日與健保局有特約關係之轄區醫院名單(包括僅特約健保門診服務之醫院)及前述醫院94年4-6月(費用年月)醫院總額內之門診、住診申報點數（截至94年11月30日之送核、補報點數，不含門診透析）。（二）調查轄區醫院對基準點數之意見：3健保局各分局以電子媒體或書面方式，請轄區醫院就下列二項擇一辦理，並以選擇之醫院其94年4-6月門診、住診申報點數合計佔轄區門診、住診總點數之50%(含)以上之項目，為該轄區特約醫院之95年基準點數：1.「93年第3、4季及94年第1、2季結算後總核付金額」。2.「94年第1-4季結算後總核付金額」。（三）調查轄區醫院辦理本方案之意願：健保局各分局以電子媒體或書面方式，調查轄區醫院是否參加本方案，並擇期以公開方式，統計、公布調查結果。未於期限內回覆意見之醫院統計調查結果時，以不同意計。（四）上述調查結果應公布於健保局各分局網站。（五）分區實施本方案之門檻：該轄區有60%(含)以上醫院家數贊成辦理本方案，且贊成辦理醫院之前述期間門診、住診申報點數合計佔轄區門診、住診總點數之60%(含)以上時，該轄區應實施本方案，且該轄區特約醫院均應適用本方案。（六）實施之流程：公開說明會→公開決定95年基準點數計算之時點→公開決定該區是否實施本方案，並經衛生署核定→各醫院4選擇最適支付方式→健保局公開各醫院相關資訊及預估點值。陸、支付方式一、費用涵蓋範圍：以費協會公告之「95年醫院醫療給付費用總額門住診一般服務」為範圍，但不含醫療給付改善方案之管理照護費。二、個別醫院95年基準點數(含部分負擔，以下均含部分負擔)：（一）一般醫院1.各醫院全年基準點數(My)：參與93年第3、4季及94年第1、2季結算後總核付金額或94年第1-4季結算後總核付金額。2.計算基準：(1)包括：門診核付金額、住診核付金額、感染症醫療網補貼之差額、補報、申復、追扣、補付、爭議審議核定金額及交付機構核付金額。(2)不包括：挹注經...
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