高龄老年（≥75岁）急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识（2018年8月）吉林省人民医院干疗二科陈鹏2019年1月高龄老人定义•早年世界卫生组织（WHO）对老年的年龄划分标准为：欧美≥65岁，亚太≥60岁。而国际指南对“老年患者”的定义则不尽相同，美国AHA/ACC关于ACS的指南对老年定义为≥75岁，亦即临床研究中除外的年龄标准；欧洲指南则没有明确定义。本共识参照美国AHA/ACC指南定义，结合WHO和国内指南如《中国高血压防治指南》的年龄划分标准（≥65岁为老年），将高龄老年定义为≥75岁的老年人。流行病学、临床表现和预后特点•中国高龄老年ACS的流行病学资料有限。2005~2015年资料表明AMI的平均发病年龄为62~67岁。随年龄增加，心肌梗死发生率大幅增加。STEMI≥65岁老年占43.5%，≥75岁高龄老年占18.3%。NSTEMI患者中老年的比例较高，≥65岁占53.1%，≥75岁24.7%。•主要危险因素：女性、合并糖尿病和高血压的比例较高，但合并超重/肥胖、吸烟、血脂异常、早发冠心病家族史的比例较低。同时天气、气温骤变、其他疾病或手术后发生心肌梗死的比例较高。高龄老年人发生心肌梗死受空气颗粒污染的影响较大。•临床表现：高龄老年人ACS往往临床症状不典型，发生AMI易合并急性左心衰竭。•预后特点：我国<75岁STEMI患者住院病死率为4.8%，而≥75岁高龄老年患者病死率为11.9%。CAMI研究显示，≥75岁高龄老年STEMI和NSTEMI住院病死率分别为15.7%和11.5%，远高于其他年龄组。合并急性心力衰竭的AMI患者预后更差。早期诊断•高龄老年患者ACS发病率高、病死率高、预后差，需要及时规范诊断和救治。•高龄老年ACS患者临床表现可不典型，如表现为急性心力衰竭等。应了解其特点，及时记录18导联心电图（ECG），并观察ECG动态变化，以尽早发现心肌缺血及特殊改变。症状持续时应从速进行鉴别诊断。•心肌损伤标记物肌钙蛋白或高敏肌钙蛋白有最终确诊或排除AMI的价值，需要定时复查，也应注意鉴别排除其他致心肌损伤的疾病。•对所有疑诊为ACS的高龄老年患者，均应密切观察病情变化，并给予规范抗心肌缺血治疗。病情评估和危险分层•对所有高龄老年STEMI患者均须依据临床表现进行Killip心功能分级，以评价心功能和循环功能状态，进行风险评估并指导救治。•对所有高龄老年NSTE-ACS患者，均须按临床表现并计算GRACE评分进行风险评估，以帮助临床选择救治策略。GRACE评分表急诊再灌注治疗-STEMI•高龄老年人特点：冠脉多支、弥漫、严重钙化等，且存在心功能差、心力衰竭发生率高、合并症多。•急诊PCI可直接开通闭塞的梗死相关动脉，是目前STEMI再灌注治疗的首选方式。•极高危和高危患者的风险防范，如使用主动脉内球囊反搏（IABP）循环支持等。•就诊延误和急诊PCI时间延搁，导致PCI并发症风险大，以及抗栓治疗的出血风险高，这些均需要医患双方慎重考虑，也是临床错失急诊PCI良机的原因。•根据CAMI注册研究，我国高龄老年STEMI患者，未接受任何再灌注治疗患者的住院病死率高达19.9%，而接受急诊PCI患者的可显著降低至7.7%，但急诊PCI比例仅32.4%。这些证据支持我国高龄老年STEMI患者也应首选给予急诊PCI。急诊再灌注治疗-STEMI•中国急性STEMI诊断和治疗指南将≥75岁列为溶栓的相对禁忌证；高龄老年冠心病诊治中国专家共识则不建议给予≥80岁的患者溶栓治疗。•在无急诊PCI条件下，对无严重出血禁忌证的高龄老年STEMI患者，溶栓建议首选半量rt-PA的TUCC方案或TNK-tPA方案，也可使用尿激酶或链激酶等改良溶栓方案。急诊再灌注治疗-STEMI•阿替普酶：全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg／kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg／kg于60min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg)。•半量rt-PA的TUCC方案:50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，其余42mg于90min内滴完。•TNK-tPA方案（替奈普酶）：30～50mg溶于10ml生理盐水中，静脉推注(如体质量<60kg，剂量为30mg；体质量每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg)。•尿激酶：150万u溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴人。溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。•重组人尿激酶原：...
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