第1页共18页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共18页老人身体、心理状况调查问卷您好，我们是郧阳医学院药护学院的学生，很荣幸在你们这里开展关于老人身体心理状况的调查，希望能得到你们的积极配合，下面是我们的问卷调查。姓名年龄性别教育程度，一般情况：1请问你是哪里人？2你觉得自己是个什么性格的人？3您有什么兴趣爱好？4你的主要经济来源是什么？大概多少？5现在的婚姻状况如何？家里现在有几口人？7你子女的情况都怎么样呢（工作状况、经济收入）？8你平常参加活动吗？都参加哪些活动呢？9你与哪些人交往的比较多呢？第2页共18页第1页共18页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共18页健康状况：自评：1你对健康的定义是什么？2你觉得自己健康吗？3你觉得的自己的身体状况怎么样？4平时会自己采取措施来加强个人的健康吗？若有，什么措施呢？5现在患有什么疾病吗？6你是如何看待自己的疾病的？7去医院看过这个病吗？8现在有采取什么治疗措施吗？（医嘱或自行措施）9你觉得你对医生和护士的遵嘱能严格执行吗？第3页共18页第2页共18页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共18页10平时关注老年人的一些保健知识吗？若关注，最关心哪方面？11平时会定期医院体检吗？会，为什么；不会，为什么？12如何您生病了你会及时就诊吗？13你对现在的医疗体系有什么看法吗？营养代谢型态：1平常吃饭食欲怎么样？2三餐都吃些什么？3您有偏食的习惯吗？4平常吃营养保健品吗？吃，是什么？5抽烟喝酒吗？第4页共18页第3页共18页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共18页活动与运动型态：1像吃饭、穿衣等日常活动能自己完成吗？2平常参加体育锻炼吗？有，是什么？3是否借助轮椅、义肢等辅导工具？（自己观察）4一般运动完成后感觉怎么样？5平常都参加什么娱乐活动？睡觉与休息：1您觉得自己日常睡觉怎么样？（多梦、失眠、早醒等）2一天大概睡多久呢？（中午、晚上）3有没有借助药物或其它方式入睡呢？4睡前都有什么习惯？第5页共18页第4页共18页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共18页5休息后感觉精神怎么样？角色：1对现在的生活角色您还适应吗？2对现在的生活有没有什么期望呢？心理状况：1您如何看待自己呢（自我感觉）？2平常容易生气吗？若有，都因为什么事呢？3现在各方面有没有什么烦恼的事？有，是什么？4会感到恐惧吗？哪些方面？5觉得自己的心态怎么样？6时常会感到焦虑吗？为什么焦虑呢?7生活中有没有让你害怕的事？第6页共18页第5页共18页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共18页8会不会为一些事感到沮丧呢？9你对生活有什么看法？10你如何看待死亡呢？11自我感觉会抑郁吗？12子女或亲朋好友会经常关心你、来看望你吗？13平常有没有感觉失落、不被别人需要呢？14如果有，您会怎么办？15会不会感觉孤独呢？16感到孤独时会采取什么办法来排解呢？17你和子女常见面吗？第7页共18页第6页共18页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共18页18你对子女有什么期待吗？19生病的时候会不会害怕子女嫌弃自己？对现居地的看法：1你是怎么到这来的？你愿意在这生活吗？2你对这满意吗？不满意，有什么意见吗？3这的生活水平怎么样？3这的医疗水平怎么样？4这平常都参加开展一些什么活动？你参加吗？5这的工作人员和服务人员态度怎么样？第8页共18页第7页共18页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共18页实践地负责人问卷：姓名：职务：1你在这工作多久啦？2这有多少位老人？3老人的一般状况怎么样？（身体、心理、精神）4老人入住有什么条件吗？5这里针对老人都采取一些什么政策？6为促进老人的身体心理健康，平时都开展一些什么活动？7医疗水平和构成如何呢？第9页共18页第8页共18页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共18页8资金一般从哪里获得？9你觉得你们这里做的比较好的方面是...
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