医务科病历考核结果反馈单2011年1-3月份综合内科该科本季度存在以下问题：1、病案首页存在漏项、填写不详细，如家庭住址2、药物过敏栏填写错误3、大病历中现病史描述不详细4、病程记录过于简单，无化验单分析5、报告单阳性结果未标识以上问题需各级医师加强对病历书写规范的学习，避免此类问题再次出现，本季度入院记录完成时间较好，无迟记现象。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月21日反馈时间:2011年3月22日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份普外科该科本季度存在以下问题：1、病案首页填写不全面，有忘填、漏填现象2、大病历主诉字数超过20个字，有3本病历3、现病史描述病史过于简单4、病程记录、查房记录不详细、化验未分析5、字迹潦草6、手术记录术者未签名7、化验结果、阳性未标识以上问题需科室组织安排对病历书写规范方面进行学习，认真书写，字迹清晰，加强病历质量、质控医师严格审阅科室病历。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月21日反馈时间:2011年3月22日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份骨外科本季度该科存在以下问题：1、个别病历住院病案首页、药物过敏栏空白2、个别病历入院记录描述不够详细3、首次病程记录中鉴别诊断4、病程记录过于简单，三级医师查房不完全详细5、手术记录中偶尔存在错别字现象6、病历质量详定扣分有误，缺乏认真以上问题需要质控医师严格、认真、细心审阅病历，对及时发现问题，及时改正，在业余时间尽量组织安排学习，病历书写有关规范及要求，提高病历书写质量。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月21日反馈时间:2011年3月22日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份：脑外科该科本季度存在以下问题：1、住院病案首页、各级病历未填写过敏药物名称（红笔）2、主治医师（病案首页）存在漏签现象，有5份病历3、入院记录、一般项目填写不详细，如家庭住址4、病程记录中存在错别字现象5、死亡讨论记录书写不够详细，有3份病历6、化验结果阳性结果未标识7、病历质量评定、质控医师未评分以上问题需各级医师、质控医师对“黑龙江省病历书写规范”加强学习，病程记录要详细，认真书写，更正错别字现象，化验单结果中阳性结果要做标记，在病程记录中加以分析。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月24日反馈时间:2011年3月25日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份妇科该科本季度病历出现以下问题：1、病个别病历门诊初步诊断未填写2、个别病历现病史描述不详细3、个别病历主诉超过20个字4、程记录中无化验结果分析5、新生儿记录不详细6、出院小结住院天数与首页天数不一致7、个别病历阶段小结记录不详细，不能反映出住院期间的病情变化与治疗计划。以上问题需要该科室加强病历书写规范，认真书写，做到及时发现问题，及时修改，提高病历书写质量。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月24日反馈时间:2011年3月25日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份儿科该科本季度病历存在以下问题：1、病案首页填写不全，个别病历如：身份证号码未填写、手机号、电话填写不详2、个别病历、入院记录、主诉描述不能导出第一诊断3、现病史发病诱因描述不清4、小儿出生地史、接种史描述不详细5、个别病历生命体征未描述患儿体重6、病案小结中个别无化验记录7、个别病历病程记录描述病情过于简单，字迹潦草以上问题，希望该科室注意，病历书写常出现问题之处，加强病历书写规范，避免下季度出现本季度同类错误。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月24日反馈时间:2011年3月25日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份心内科该科室本季度病历书写存在以下问题：1、病案首页、病人信息登记不详细，如：身份证号、家庭住址、联系方式2、个别病历主诉超过20个字3、病历书写字迹潦草，需加强改正4、个别病历、死亡讨论不详细5、病历记录（个别）无化验结果分析6、出院小结天数与病历首页不符合7、出院时病情描述不详细8、病历质量评定未评（个别）以上问题希望该科室质控医师加强对病历质量管理，认真分析本次出现问题的...
