1/34四川省于2010年8月成立四川省病案质量控制中心同时制定和修改四川省病历评审新标准附件：1、四川省门急诊病历质量评分标准及说明2、四川省门急诊观察记录质量评分标准及说明3、四川省住院病历质量评分标准及说明4、四川省电子病历基本规范评分标准及说明5、四川省护理文件书写质量评分标准及说明6、四川省打印病案的暂行规定2/34附件1：四川省门诊病历质量评分标准基本要求扣分标准分值得分1、应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。缺一项扣1分92、对于初诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。1、无主诉为丙级病历。2、无现病史单项否决为乙级病历。3、无查体记录的单项否决乙级病历。4、每缺一项扣5分。5、相关项目内容不规范扣1分6、相关项目内容错误单项否决乙级病历。363、记录阳性体征和必要的阴性体征。4、专科体征应突出。未记录阳性体征和必要的阴性体征扣5分专科情况不突出的扣5分(需专科情况时)55、有诊断。6、主次诊断均应列出，排列恰当。无诊断单项否决为丙级病历。达不到规定要求的扣10分。103/347、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。8、应记录门诊处方用药9、抗生素药物使用应合理。10、病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录。无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历。检查或处理有缺陷的扣5分。未达到规定要求的扣5分。未达到规定要求的扣5分。未达到规定要求的扣5分。2011、书写字迹清楚、工整。12、签名易认。未达到规定要求扣5分。无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5分。10四川省急诊病历质量评分标准基本要求扣分标准分值得分1、首页应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、工作单位、住址、药物过敏史。2、就诊时间应具体到时、分。缺一项扣1分。无就诊时间单项否决为丙级病历。时间记录不规范的扣5分。153、应有主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。1、无主诉单项否决为丙级病历。(昏迷病人除外)2、无现病史单项否决为乙级病历。(昏迷病人除外)3、无查体记录的单项否决丙级。154/344、主诉未描述主要症状(或体征)，持续时间的扣5分。5、未记录与本病诊断相关的既往史扣5分。4、有生命体征的检查记录。5、有与主诉相关的专科检查。6、记录阳性体征和必要的阴性体征。无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。无与主诉相关的专科检查扣10分。专科检查有欠缺的扣5分。未记录阳性体征或必要的阴性体征扣5分。257、有诊断。未确诊的应有待诊或疑似诊断。8、主次诊断均应列出，排列恰当。无诊断单项否决为丙级病历。达不到规定要求的扣5分。59、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。10、应记录急诊处方用药11、抗生索药物使用应合理。12、病人拒绝检查、治疗或住院等处理的，应有记录。13、治疗处理应记录时间。14、在紧急抢救急危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后未及时补记临时医嘱。15、对于抢救病人应书写抢救记录。16、急诊抢救病人死亡应书写急诊死亡记录。无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为乙级病历。检查或处理有缺陷的扣5分。未达到规定要求的扣5分。未达到规定要求的扣5分。未达到规定要求的扣5分。未达到规定要求的扣5分。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。305/3417、有离科去向和离科时间记录(月、日、时、分)。未达到规定要求的扣5分18、书写字迹清楚、工整。19、签名易认。20、接诊医师在忠者就诊时未及时完成急诊病历记录。未达到规定要求扣2分／项。无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5分。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。10注：急诊病历原则：检查有结果/处理有时间/病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明(一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标...
