河北省危险废物经营许可证申请表（试行）危险废物经营单位：（章）危险废物经营地址：危险废物经营方式：危险废物名称类别：申请日期：年月日河北省环境保护局制填表须知1．申请领取《河北省危险废物经营许可证》的单位，应认真、如实填写此“申请表”。2．“申请表”一式三份，加盖公章。3．填表说明：●废物经营类型；指收集、贮存、利用、处置。●废物类别名称：按危险废物名称和类别编号（代码）对应表。●废物名称：指废物的具体名称。●废物状态：指常温下废物的形状和物理相态。●废物特性：指废物及其在贮存、利用、处置过程中可能产生的生成物的物理与化学特性，包括毒性、易燃性、爆炸性、腐蚀性、化学反应性、传染性。●废物主要成份含量：指废物各组成成份的名称、所占比例以及可利用成份的名称、所占比例。●主要经营设施及设备：应填写设备名称、规格、数量、设计能力等有关内容。●危险废物处置工艺：应填写运输设备和条件、贮存条件，厂房、仓库、场地的面积，工艺技术简介和流程图以及处理后可达到的效果等有关内容。●污染防治措施：设施的名称、数量、污染治理的效果，有关的监测数据和“环评”、“三同时”结论。●事故应急处理措施：可能发生的意外事故和事故应急处理措施和能力。●经营成本及预计经营状况：成本核算和收支平衡状况。（一）申请经营情况申请单位名称申请单位地址经营场所企业经济性质法人代表电话邮编固定资产（万元）传真主管部门废物地域来源员工状况（人）人员总数领导人员高级工程师工程师技术人员操作工主要设施及设备第4页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共9页（二）危险废物经营能力及主要危险废物特征废物名称废物类别编号废物状态、特征及主要成分含量废物经营能力（吨/年）废物经营类型第5页共9页第4页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共9页（三）危险废物处置工艺废物包装、收集、运输、贮存、预处理、利用、处置方法简述：处理效果及相关执行标准：第6页共9页第5页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共9页（四）污染防治措施污染防治设施：污染防治效果及相关执行标准：第7页共9页第6页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共9页（五）防止经营中突发性事件方案及突发事故应急预案和设施（六）危险废物经营成本及预计经营状况第8页共9页第7页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共9页（七）环保部门审批意见县级环保部门意见：（章）年月日地级市环保部门意见：第9页共9页第8页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共9页（章）年月日省级环保局审批意见：（章）年月日
