行政检查组：第1组：项目分值评审要点检查方法情况分析得分一、医院管理（一）依法执业251．严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行执业登记和校验101．医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；2．医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等。医院内设科室名称规范；3**.医疗机构不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动;**不得超范围开展诊疗活动。1.抽查10-20名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分；2.查阅卫生行政部门和医院资料，并实地检查，执业登记和校验存在缺陷和科室名称不规范的各扣5分；3.未注册人员和执业助理医师单独执业或值班，使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。2．建立健全各项规章制度和岗位责任制81.医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责；2.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行。1.医院未制定工作制度和岗位职责，各扣2分，制定的工作制度和岗位职责，不符合本院实际扣1分；2.抽考10名行政、医务、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分。3．医务人员严格遵守诊疗7医院有国家、省和医院颁布制定的诊疗1．医院无诊疗规范和常项目分值评审要点检查方法情况分析得分规范、常规，做到依法执业、行为规范规范和常规并认真执行。规，扣5分，不全面，扣2分；2．抽查3个科室，1个科室无诊疗规范和常规，扣2分。（二）组织机构和管理251．医院管理组织机构设置体现合理、高效，满足医院管理工作需要5**三级医院床位数≥500张有承担行政、后勤、医疗、护理、教学科研、人事、财务、审计、监察纠风、信息、设备等职能管理部门，并起到应有作用。查阅医院组织机构设置图表、人事任免、工作人员花名册等资料，职能科室设置或分工不合理，不能起到作用的，扣2分。2．加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务5在执业许可证规定诊疗科目内，临床科室有12个以上一级科目，其中：内科有7个以上二级科目；外科有6个以上二级科目；妇产科应设妇科和产科；儿科有2个二级科目；有全院综合ICU病房，内科有CCU病房，各科室床位数达标；医技科室：必设药剂科、检验科、放射科、病理科、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、胃镜室、输血科（血库）、消毒供应科（室）、营养科。各科室具备开展正常工作的条件和设备。实地查看科室设置缺一个科室扣0.5分；1个科室床位数达不到要求扣0.5分；缺1个科室扣0.5分；1个科室不具备开展正常工作的条件与设备扣0.5分。3．医院实行院长负责制，积极推进医院管理职业化进程4．院级领导及各职能管理部门负责人应定期接受医院管理专业知识培训，提高科学管理水平31．院级领导分工明确、各负其责；2．院级领导应将主要精力用于医院管理；3．院级领导不得兼任科室行政职务。1．院级领导分工不明确的扣1分2．抽查2位院级领导工作日程安排和记录，到其分管的业务科室了解情况，发现1位院级领导从事原专业工作超过年工作时间50%以上，或主持召开分管项目分值评审要点检查方法情况分析得分5．建立院、科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度领域的专题会议每年少于6次的，扣2分；3．院级领导兼任科室行政职务，每人扣2分。3院级领导及各职能管理部门负责人在任期内每人每2年至少参加1次市（州、地）级以上组织的相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训。查培训资料或培训证书，1人达不到要求扣1分。31．医院应当根据实际制定并实行目标管理责任制；2．医院制定的目标管理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施。1．医院与科室未实行目标管理责任制，扣2分；2．医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人安全，扣1分；3．抽查3个科室，医院未按责任制文件要求落实奖惩制度，发现一个科室不落实，扣2分。6．制定中长期发展规划和年度工作计划并组织实施31．医院有中、长期（3-5年）发展规划，经职工代表大会通过，并向全院公布；2．医院有年度工...
