目录一、建筑施工企业安全生产许可证延期申请表封面二、企业基本情况三、企业主要负责人简况四、项目负责人简况五、专职安全生产管理人员简况六、特种作业人员简况七、企业安全生产情况八、安全生产许可证延期审批情况九、企业三大证（营业执照、企业资质、企业安全生产许可证）复印件十、企业主要负责人安全生产考核证复印件十一、项目负责人安全生产考核证复印件十二、专职安全员安全生产考核证复印件十三、特种作业人员上岗证复印件附件1建筑施工企业安全生产许可证延期申请表样式申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企业名称：填报日期：二Ｏ一Ｏ年十一月一日河南省建设厅制填表说明一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第六部分由企业填写。第六部分填写企业在安全生产证书有效期内安全生产有关情况。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、企业在申请时，需要交验申请材料中有关证件、凭证原件。七、本表可在河南省工程建设信息网（www.hngcjs.net）下载后用A4型纸打印。企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及申请材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表：(签名)（企业公章）年月日一、企业基本情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电话电子邮箱职工年平均人数安全生产许可证证书编号证书有效期资质类别及等级（已办理资质的填主项资质增项资质写）资质证书编号二、企业主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号豫证书有效期经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话0371-66357610移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管安全生产副经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话0371-66357006移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1一级河南省建设厅2一级河南省建设厅3一级河南省建设厅4一级河南省建设厅5一级河南省建设厅6一级河南省建设厅7一级河南省建设厅8一级河南省建设厅9一级河南省建设厅10一级河南省建设厅11一级河南省建设厅12一级河南省住房和城乡建设厅13二级河南省住房和城乡建设厅14二级河南省住房和城乡建设厅四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话0移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1河南省建设厅2008年04月29日2011年04月29日2河南省建设厅2008年04月29日2011年04月29日3河南省建设厅2008年04月29日2011年04月29日4河南省建设厅2005年02月06日2011年08月25日5河南省建设厅2008年04月29日2011年04月29日6河南省建设厅2007年12月03日2010年12月03日7河南省建设厅2007年12月03日2010年12月03日8河南省建设厅2008年01月16日2011年01月16日9河南省建设厅2008年09月04日2011年09月04日10河南省建设厅2009年06月23日2012年06月23日11河南省建设厅2009年06月23日2012年06月23日注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证...
