中心医院医疗质量控制方案全程医疗质量控制方案一、指导思想：为进一步提高我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素养，规范医疗行为，确保医疗安全，确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高患者满意度为宗旨。建立任务明确，职责与权限相互制约，协调促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。通过自查，日常监督，随机抽查，终末病案评审，院长大查房等途径，以环节质量为重点，以保障医疗安全，特制定本方案。二、管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会（名单见附件2）成立以院长为主任，主管院长为副主任，相关职能科室科长、临床科室主任为成员组成的医疗质量与安全管理委员会，安全管理委员会下设办公室，办公室设在质控科，办公室主任由质控科科长兼任。其职责如下：1、在管理委员会主任领导下负责全院医疗质量控制工作。2、负责制定、审议、修订医疗质控方案。3、督促检查医疗质量控制工作的执行情况。4、负责收集、整理、质控信息，编发质控通报，影像资料的存档及质量宣传。5、负责收集、整理、存档科室及个人质量档案。6、定期组织召开病例讨论活动。7、每季度召开全体委员会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提高持续改进措施。8、每月组织召开质量例会，通报、反馈、评价质量状况及持续改进措施。（二）职能科室质控组以相关职能科室科长（主任）为组长，对医疗质量及医疗第1页共4页安全管理委员会负责。（名单见附件3）其职责如下：1、指导、培训本专业范围的质量控制工作的开展。2、制定本专业的考核标准及细则。3、督导、检查相关制度，规范、安全保障，医疗服务及考核评价标准的落实情况并反馈。4、每月底汇总、整理督导检查结果并上报质量管理委员会。5、反馈评价每月、每季度质量状况，提出持续改进措施。（三）科室质控小组科室质控小组由科主任为组长，护士长及副主任或高年资医师为成员组成（科室及名单见附件4）其主要职责如下：1、全面贯彻落实《全程医疗质量控制方案》2、负责制定本专业质量控制方案。3、每周一次对本专业的医疗质量进行督导检查并记录。4、每月组织召开一次科室质量评价会议，提出整改措施。三、督导考核科室质控小组每周1次，相关职能科室每月22次（随机抽查）四、考核标准的制定1、考核标准的制定依据“十大指标及三好一满意活动”结合医院的实际情况部分参考二级医院评审标准细则。2、卫计委下发的相关规范制度。3、医院制定的相关规范制度。五、评价办法及分数的设定1、相关职能科室依据考核评价标准进行督查检查评分。2、分数设计。共100分。3、病区环节质量占80％，终末病案质量占及患者随访20％4、医疗质控组50分，护理质控组25分，院感质控组10分，行政后勤组10分，药事组5分。六、质控范围第2页共4页临床病区、急诊、门诊、麻醉科、检验科、影像科、药房、行政职能科室、后勤部门等。七、奖励措施1、月终末病案评价前三名的个人分别奖励第一名100元，第二、三名50元。2、月评价得分与绩效挂钩（有配套的制度）3、年终终末病案评价平均得分前五名的个人分别奖励500元、400元、300元、200元、100元。4、科室年终综合质量评价评分月环节评价平均得分占50％，院长大查房评价得分占50％，为科室年终综合质量得分，前三名的科室分别奖励1000元、800元、600元。5、作为晋升晋职、外出进修、提拔、评先评优条件之一。（有配套的制度）6、每周病案归档及时，无漏交奖质量分1分。7、月无发生投诉，无医疗纠纷事件发生奖质量分2分。8、报告1例不良事件奖质量分0.5分。9、以书面形式提出一条有关医疗质量安全的建议并采纳奖质量分0.5分。10、经审核通过开展一项新技术奖质量分1分（有审核，有后续跟踪材料）11、院内组织技术比赛活动，考试考核活动，核心制度竞赛活动等，取得前三名的个人及科室年终评价分别奖质量分分别3分、2分、1分。12、月科间会诊一例患者奖质量分0.2分（以会诊单为依据）13、月开展一例危重疑难病历讨论奖1分（3个专业组以上，由科室申报并提供院内会诊记录，医务部记录为准）14、院内...
