上海市三级综合医院现场评审表单护理组—病区、护理部护理质量管理与持续改进——病区患者追踪检查表单（1）表1.被评审医院：13病区自查结果评审专家日期月日内容分值检查方法评审结果及扣分原因得分41.3.4．研究生、进修人员不得独立值班（含护理、医技）。1查2个病区独立当班护理人员资质.1请责任护士汇报患者简要的病情、治疗护理后，再针对性提问38.3.3.护士掌握患者的护理级别及对应的护理内容。2对患者分级护理以及内容知晓情况。分级指征部分不能说出-11★8.4.2.对重症抢救患者及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”。3对使用“腕带”标识知晓情况。338.1.2.2.对基础与专科护理措施落实情况进行督查，有分析评价记录。2对患者的基础与专科护理措施的掌握情况。239.1.5.护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施。1对重点药物用药后或特殊检查和治疗后的观察要点、不良反应或意外情况的处理措施掌握情况。1★38.2.3.遵照医嘱为患者提供输血治疗服务。★38.2.4.有化验标本采集与运送规范、危机值报告和处理流程，护士知晓率100%。2对输血规范、化验标本采集、危机值报告的处理流程知晓情况。2护理质量管理与持续改进——病区患者追踪检查表单（2）表1.被评审医院：评审专家日期月日内容分值检查方法评审结果及扣分原因得分请责任护士汇报患者简要的病情、治疗护理后，再针对性提问★39.4.1.护理人员能熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见的临床护理技术操作以及并发症的预防与处理措施。★39.4.2能掌握专科护理技术操作以及并发症的预防与处理措施。4对临床常见或病区专科护理技术操作及并发症的预防与处理措施的掌握情况。已下发资料，自学。部分不清楚-136.3.4.医院制定尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的相关制度，相关员工应知晓并予以落实。对维护与尊重患者权益有充分认识。1.5尊重患者民族风俗习惯（如饮食等）措施的落实情况。维护与尊重患者权益认识的知晓：患者权益有哪些？如何保护患者权益？1.512.2.1.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。2病史中医嘱转抄，有无转抄者与执行者签名确认。2查病历★38.2.2.病区有与ICU、急诊室、手术室或其他科室的转入（出）患者护理记录。1查与ICU、急诊室、手术室或其他科室转入（出）患者护理记录的规范情况。（如无则选择其他病员看记录）114.2.2.有压疮诊疗及护理规程。2落实压疮风险评估、护理措施及记录。2护理质量管理与持续改进——病区患者追踪检查表单（3）表1.被评审医院：评审专家日期月日内容分值检查方法评审结果及扣分原因得分问患者★6.1.1.制定医患沟通制度，告知患者与家属应有权利和义务。1对告知的有关内容是否了解：患者权利（知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道）和义务（尊重医务人员、配合诊疗）。138.8.3.根据患者的病情，实施有专科特色的健康指导1对护士进行心理护理、健康指导有关内容的了解情况。（包括入出院、饮食、用药、治疗、特殊检查、手术等）138.8.2.根据患者心理状态，实施有针对性的心理护理。11查看患者38.3.2.护理级别与患者病情相符，有相应级别标识。1分级护理符合情况、有相应级别标识。138.3.3.护理措施及时、准确，并有记录。2各项护理措施落实并有相应记录。2总评价36.2.3.实施责任制护理，为患者提供符合护理等级规范的护理服务。1责任制护理落实情况；等级护理符合、级别护理到位，贯彻基础护理规范。138.10.2依据临床路径和6个单病种流程提供规范的护理服务。2按临床路径或单病种护理流程落实规范护理服务的情况。2护理质量管理与持续改进——病区检查表单（1）表2.被评审医院：评审专家日期月日内容分值检查方法评审结果及扣分原因得分问护士9.1.2.在非急危重症常规诊疗活动中，医师下达书面医嘱，不采用口头或电话通知方式下达医嘱。4问2位护士：1.对在非急危重症常规诊疗活动中，不执行口头或电话医嘱的知晓情况。2.实施急危重患者抢救时执行口头医嘱知晓度或现场执行情况。4★9.2.1.在紧急抢救时，医师口头下达医嘱。护士接口头临时医嘱后，应完整复述确认，执行时实施双人核查。44★15.1.2.2.有医...
