第1页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共7页来访者心理咨询诊疗初诊接待记录表第2页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共7页编号1密码姓名张峻斌性别年龄38民族汉婚否否学历通讯地址电话85570273来访者原因（详细内容）由于母亲可能存在心理异常，，而父亲刻板的性格，导致求助者心理没有得到很好的成长，在交往、情感表达及感受、自主做决定等，都没有建立自己的“人格系统”，希望心理咨询师能协助成长。咨询师案例分析（诊断）求助者有很好的内省能力，能正确的认识自己的问题及成因。我也很赞同其对问题的看法，但由于错过了关键期，所以咨询的目标可能只是使其达到最低的社会适应！咨询目标：达到最低的社会适应能力（可以最低程度的自立、与人交往能力）家庭作业1、本周用三到四天恢复体力（每天走路两小时路）2、下周争取能够跑步3、用三个月的时间恢复体力，争取找份工作下周讨论主题1．自己成长的过程就是不断否定父母的过程，我的作用的是辅助其对抗父母，2．作业完成情况3．一周来遇到哪些困难，需要支持咨询员签名日期时间累计时间还需项目：1．初诊接待表（咨询记录表）2．咨询记录表3．阶段小结记录表4．咨询结束疗效评估表第3页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共7页来访者等级表：网上咨询报名表：咨询室布置：1．来访者须知2．咨询师简介3．中心简介4．咨询流程咨询流程一、我们的联系方式1.联系人：沈小姐(amyasa)、李老师(人工心脏)3.工作室x021-62442508、021-298480025.电子邮件：amyasaxhuzhuchinax(amyasa)mechanicalheartxhuzhuchinax(人工心脏)6.x29173722(amyasa)、438063178(人工心脏)MSN:amyasaxhotmailx7.论坛留言：中国心理互助网——星星论坛（xhuzhuchinax）8.通信地址：上海迁迈心理咨询工作室上海市曹杨路540号中联大厦102室邮编：200063二、心理咨询流程1.选择上述于您最便捷的方式，与我们联系。第4页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共7页2.告知我们您遇到问题的大致情况（参见《前来咨询准备》一文中第四节的第一、第二条）。3.在明确咨询意向后，双方商定咨询目标。3.商讨咨询总费用和付款方式（收费标准参见《咨询收费标准》），同时商定具体咨询方式、周期、和时间。5.初步咨询方案制定，双方达成咨询协议（以书面形式）。6.按协议首付基本费。或通过银行汇款后，请即刻通知我们。我们在收到汇款后，将尽快确认回复（一般不超过三个工作日，除采用传统信件外）。7.制定正式咨询计划，按协议和计划开始为您进行辅导。7.咨询周期结束后，我们将对您在咨询前后的变化情况进行评估，并提交书面报告，在结算并缴付剩余费用后，本期咨询结束。8.在征得您的同意后，我们将跟踪随访。如果双方认为有进一步咨询的必要，则开展第二期咨询。5．留言、许愿墙心理咨询个案记录表关键字：教育科研x梅余奇更新时间：2006-10-一五16:35:40心理咨询个案记录表咨询员姓名：日期：咨询次数：求助者姓名：性别：年龄：籍贯：第5页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共7页所在班级：年级：联系方式：其他：外在表现：表现出的问题求助者自述：既往生活史与当前生活情景生理心理社会因素促使因素：先前因素：社会文化因素：既往健康状况与治疗史分析、评估与咨询方案咨询目标：咨询步骤：咨询手段：咨询过程：第6页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共7页心理咨询个案记录表咨询员姓名：日期：咨询次数：求助者姓名：性别：年龄：籍贯：所在班级：年级：联系方式：其他：外在表现：表现出的问题求助者自述：既往生活史与当前生活情景第7页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共7页生理心理社会因素促使因素：先前因素：社会文化因素：既往健康状况与治疗史分析、评估与咨询方案咨询目标：咨询步骤：咨询手段：咨询过程：
