农村合作医疗统筹补偿方案规范和完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）统筹补偿方案是新农合制度建设的基础和核心。为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，制定以下方案。一、基本原则（一）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。新增各级财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。（三）坚持区域内相对统一。省辖市所辖县（含市、区，下同）补偿模式和住院补偿起付线、封顶线要基本一致。根据经济发展状况和农民医疗消费水平，各县具体补偿比例可适当浮动。（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。（六）保持政策的稳定性和连续性。原则上统筹补偿方案的调整应从新的年度开始执行，并确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。二、具体内容（一）逐步规范统筹补偿模式经过几年的实践探索，我省新农合已形成大病统筹加门诊家庭账户、大病统筹加门诊家庭账户加门诊统筹、大病统筹加门诊统筹三种模式。大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院费用按比例补偿，对部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立家庭账户基金对参合家庭成员的门诊费用直接补偿；大病统筹加门诊家庭账户加门诊统筹是指设立统筹基金分别对住院费用按比例补偿，对部分特殊病种大额门诊费用进第1页共5页行补偿，对县内门诊费用按比例补偿，设立家庭账户基金对参合家庭成员的门诊费用直接补偿；大病统筹加门诊统筹是指设立统筹基金分别对住院费用按比例补偿，对部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，对县内门诊费用按比例补偿。根据实际，我省应以大病统筹加门诊家庭账户的补偿模式为主。（二）规范基金使用实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊家庭账户和风险基金；实行大病统筹加门诊家庭账户加门诊统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊家庭账户、门诊统筹基金和风险基金；实行大病统筹加门诊统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金和风险基金。合作医疗基金不宜再单独设立其他基金。（三）明确基金补偿范围合作医疗基金只能用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府保障的公共卫生服务项目如计划免疫、妇幼保健、健康教育等不应列入合作医疗补偿范围。原则上不允许利用合作医疗基金开展农民健康体检，鼓励定点医疗机构免费为参合农民进行健康体检。（四）加强门诊补偿管理门诊补偿分为家庭账户和门诊统筹两种形式。实行家庭账户的地区，要改进和规范家庭账户基金使用与管理，使大多数参合农民直接受益。家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自付部分支出。家庭账户基金结余可结转下年度使用，但不得用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金；实行门诊统筹的地区，要合理制定补偿方案，明确门诊补偿范围，设定补偿比例，尽可能引导农民在乡、村两级医疗机构就诊。（五）规范住院补偿1、合理设置起付线和封顶线。住院起付线以乡级定点医疗机构50～100元、县级200～300元、市级及以上500～800元为宜。对参合农民在一年内第二次及其以后住院的，可只计算第2页共5页其中最高级别医院的一次起付线。封顶线应考虑当地农民年人均纯收入的实际情况合理设置，以当年实际获得统筹补偿金额累计计算，原则上应不低于3万元。儿科住院的，报销起付线在规定的同级定点医疗机构报销起付线基础上降低50％。2、科学设定补偿比例。住院费用按比例补偿的，不再实行分段补偿，同级医疗机构只设一个补偿比例，原则上乡级定点医疗机构住院补偿比例为70%左右，县级60%左右，市级及以上50%左右。随着新农合筹资水平的提高，参合农民住院报销起付线、补偿比例、封顶线等作适当调整。3、为鼓励和引导参合农民利...
