第1页共39页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共39页我国常用20个护理诊断/问题介绍睡眠型态紊乱（睡眠紊乱）定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。相关因素：1.与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。2.与焦虑或恐惧有关；3.与环境改变有关；4.与治疗有关；5.与持续输液有关。预期目标：1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。第2页共39页第1页共39页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共39页护理措施：1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：（1）保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。（2）在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。（3）保持病室内温度舒适，盖被适宜。2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。4.有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。5.提供促进睡眠的措施，如：（1）睡前减少活动量。（2）睡前避免喝咖啡或浓茶水。（3）睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。（4）给以止痛措施和舒适的体位。（5）听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗第3页共39页第2页共39页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共39页法等。6.限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。7.遵医嘱给镇静催眠药，并评认效果。8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。躯体移动障碍定义：个体独立移动躯体的能力受限。依据：1.不能有目的地移动躯体。2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引、石膏固定。相关因素：1.与体力和耐力降低有关。2.与疼痛和不适有关。3.与意识障碍有关。4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。5.与骨折有关。6.与医疗限制有关，如：牵引，石膏固定（可直接写明与下肢牵引有第4页共39页第3页共39页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共39页关）预期目标：1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮、无血栓性静脉炎、排便正常。3.病人在帮助下可以进行活动。4.病人能独立进行躯体活动。护理措施：1.评估病人躯体移动障碍的程度。2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。3.指导和鼓励病人最大限度地完成自理活动。4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。5.在移动病人时保证病人的安全。6.预防不活动的并发症，如：（1）保持肢体功能位。（2）协助病人经常翻身，更换体位。第5页共39页第4页共39页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共39页（3）严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做肢体按摩。（4）适当使用气圈、气垫等抗压力器材。（5）鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。（6）采用预防便秘的措施（充足的液体量，多纤维饮食，躯体活动，缓泻剂）。7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。病人（家属）能复述皮肤自护的方法。病人不发生皮肤损伤。相关因素与护理措施请参考“皮肤受损”的有关内容。清理呼吸道无效定义：个体处于不能有效地清除呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。依据：1.痰液不易咳出甚至无法咳出。2.听诊肺部干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。相关因素：第6页共39页第5页共39页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共39页1.与痰液粘稠有关。2.与痰量多有关。3.与身体虚弱或疲乏有关。4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。5.与限制咳嗽疼痛有关。6.与昏迷有关。预期目标：1.病人掌握了有效咳痰的方法。2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。4.没有因痰液阻...
