1XX市中心医院医联体家庭医生式服务试点工作实施方案(试行)XX市中心医院医联体家庭医生式服务试点工作实施方案（试行）为统一组织推进、指导已经启动的XX市中心医院医联体分级诊疗试点工作，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，使基层医疗卫生机构切实担负起城乡居民健康和医保费用守门人的职责，实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，制定本实施方案。一、指导思想以医联体内基层医疗卫生机构与群众建立稳定、互信、契约式服务关系为原则，构建有序、有效的基层医疗卫生服务体系，完善合理医联体内分级诊疗模式，建立基层医疗卫生机构首诊、双向转诊机制，为群众提供主动、连续、综合、个性化的服务，基本满足群众的健康管理需求。二、工作目标鉴于医联体覆盖XX市四区五县市，基于XX市片医网格化管理，在区域内实行家庭医生责任制服务，开展以片医团队为纽带、全专结合的医生团队（p+g+s）签约服务，片医、二级医院全科医生、三级医院专科医生分工协作、防治结合，对签约对象实施健康管理。并建立基层医疗卫生机构与二、三级医疗机构的上下分工协作机制，为城乡居民提供签约式、团队式、个性化、有价值的优质服务，有效促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、有序就医”格局的形成，探索建立有序、有效的基层医疗卫生服务体系。三、工作内容（一）组建、优化家庭医生式服务团队，实行分工协作。家庭医生是家庭医生式服务的签约主体。在医联体区域内采取“p+g+s”模式，在城市是以社区卫生服务机构的片医团队为纽带，在农村是以乡镇卫生院乡医团队为主体。通过组建（p+g+s）服务团队和实施网格化管理开展工作。每个团队按照第1页共5页片医、乡医的划片负责区域内的基本医疗和公共卫生服务，实行“条块结合、以块为主”的管理模式。界定家庭医生服务团队中不同岗位的工作职责，应以片医、乡医、一二级医疗机构的全科医生为服务主体，在三级医院专科医生指导下开展工作。制定服务团队的工作规范、服务标准和服务流程，完善和规范全科服务团队的各项工作。赋予团队长管理团队、分配任务，进行考核的权限和责任。（二）防治结合，实施健康管理。各地要以辖区内65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者等重点目标人群为重点，签订服务协议，提供契约式健康管理服务，并逐步向普通人群辐射。家庭医生式服务以基本医疗和基本公共卫生服务为主要内容，服务方式包括预约服务、随访服务、双向转诊、健康咨询等。通过基本医疗、预防保健、慢病管理、康复护理等手段，达到防治结合、实施健康管理的目的。各地应根据辖区居民对服务需求和利用程度的不同进行目标人群划分，分类、分步推进签约服务。对于育龄群众服务对象，应将计划生育各项服务与健康管理结合一并进行。各试点地区要确保居民至少享有以下服务：1.为签约居民建立家庭和个人健康档案，进行健康状况评估，制订个性化的健康规划；2.发放健康教育宣传资料，开展健康教育讲座，有针对性地提供健康教育和健康促进服务；3.对65周岁及以上老年人每年提供一次健康体检和健康管理服务；4.对高血压和2型糖尿病患者，每年体检一次，每年不少于4次面对面的健康管理服务；5.接受签约家庭成员的电话健康咨询；6.对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或双向转诊服务；7.为签约居民优先提供三级医院转诊服务；8.为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视、家庭病床等服务；9.根据居民健康需求，开展其他适宜基本医疗卫生服务；第2页共5页10.每年至少开展两次安德病友俱乐部活动，通过不同形式活动，达到控制疾病，健康生活的目的。（三）畅通“绿色通道”，实现双向转诊。借助医联体综合服务中心平台，开通家庭医生“绿色”转诊通道，并为家庭医生转诊的签约患者预留一定的就诊名额。一、二级医疗机构应有专门科室负责双向转诊工作，设立基层转诊服务窗口或转诊专属区域，为经由家庭医生转诊的患者提供优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利，缩短转诊患者的待诊时间。有条件的基层医疗卫生机构设立家庭医生上下联动病房，为已经二、三级医疗机构诊治的患者提供康复服务。四、职责...
