Q0001调查点代码:Surveyedsitenumber:1Q0002调查对象编号:RespondentID:Q0003是初次调查还是再次调查？1.初次2.再次Isthistheinitialorretestinterview?1.Initial2.RetestQ0003a如果是再次调查，请指明两次调查间的间隔天数：(天)Ifretestinterview,indicatenumberofdaysbetweeninitialandretest:(Days)Q0004调查员编号InterviewerIDQ0005调查员姓名Interviewername______________2Q0006调查完成日期(年/月/日)Dateoffinish(Year/Month/Day)//Q0007调查结果：1.完成2.部分完成3.失访Finalresult1.Finished2.Partfinished3.MissingQ0008督导员审核日期(年/月/日)Dateofaudit(Year/Month/Day)//督导员签字SignatureofSupervisor______________AstraZenecaR&DMölndal第二军医大学卫生统计学教研室2005.101每个空格处填写一个数字2请用大写英文字母填写上海预调查Apilotsurveyingeneralpopulation,Shanghai第2页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共10页尊敬的参与者：您好。您已被随机地选为本次研究的调查对象，我们将对您作有关调查。本次研究是阿斯利康国际药业公司与第二军医大学卫生统计学教研室联合开展的一项预调查研究，由专业人员进行调查。您所提供的信息仅用于了解影响您健康的一些问题，整个调查约需30分钟。您提供的信息不会泄漏给任何人，只用于研究目的。您的姓名、地址和其他个人信息将从调查表中删去，仅用代码与您的姓名和您的回答相联系，单从调查表不能认出是您本人。调查组在必要时可能会再次与您联系。您的参与是自愿的，并且可以在调查过程中退出。您可以拒绝回答调查问卷中的任何一个问题。在调查过程中，如果您有任何问题，可直接问调查员或直接与第二军医大学卫生统计学教研室的督导员联系。签字表示您已了解您在本次调查中需要做的事情并愿意参加本次调查。DearParticipant,Youhavebeenrandomlyselectedtobepartofthissurveyandwewould,therefore,liketointerviewyou.ThissurveyisapilotstudyconductedbytheAstraZenecaInternationalPharmaceuticalCompanyandDepartmentofHealthStatistics,SecondMilitaryMedicalUniversity(SMMU),andwillbecarriedoutbyprofessionalinterviewers.Theinformationyouprovidewillonlybeusedtounderstandthemainthingsthataffectyourhealth.Theinterviewwilltakeapproximately30minutes.Theinformationyouprovideistotallyconfidentialandwillnotbedisclosedtoanyone.Itwillonlybeusedforresearchpurposes.Yourname,address,andotherpersonalinformationwillberemovedfromthequestionnaire,andonlyacodewillbeusedtoconnectyournameandyouranswerswithoutidentifyingyou.TheSurveyTeammaycontactyouagainonlyifitisnecessarytocompletetheinformationonthesurvey.Yourparticipationisvoluntaryandyoucanwithdrawfromthesurveyafterhavingagreedtoparticipate.Youarefreetorefusetoansweranyquestionthatisaskedinthequestionnaire.IfyouhaveanyquestionsaboutthissurveyyoumayaskinterviewerorcontactPrincipalInvestigatorofDepartmentofHealthStatistics,SMMU..Signingthisconsentindicatesthatyouunderstandwhatwillbeexpectedofyouandarewillingtoparticipateinthissurvey.调查对象签名：日期：Signofrespondent:______________Date://知情同意书ConsentForm第3页共10页第2页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共10页联系电话：___________________第4页共10页第3页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共10页填写答案处AnswerQ1001姓名(请用汉语拼音填写)Fullname(PleasefillwithEnglish)__________3Q1002性别:1-女性2-男性Sex::1-Female2-Male4Q1003年龄(岁)Age(yrs)Q1003a如果记不清具体年龄，请选择您所在的年龄段：1.18~19岁2.20~29岁3.30~39岁4.40~49岁5.50~59岁6.60~69岁7.70+Ifyoudon'tknow/don’twanttotellmeyouragecouldyoutellmetheagerange:1.18~19yrs2.20~29yrs3.30~39yrs4.40~49yrs5....
