急性肾功能不全伴糖尿病、高血压的药学监护一例杜偲倩1,周颖1,崔一民1*(1.北京大学第一医院药剂科,10034)摘要目的:探讨临床药师在肾内科治疗方案的制订与用药监护中的工作要点。方法:参与1例急性肾功能不全伴糖尿病、高血压的药学监护和治疗用药方案的制订。结果:通过对症治疗和对因治疗后,患者病情好转:确定符合患者特点的抗感染方案,避免不良反应发生的策略,达到了理想的预后情况.结论:个体化用药方案的设计与分析及用药监护是临床药师开展“以病人为中心”药学服务工作的切入点。关键词急性肾功能不全;感染;药历分析;药学监护1临床资料患者，老年女性，64岁，身高1.64cm，体重70kg。因“急性肾衰竭”收入院。患者于1周前7（2009年03月24日）因与家人发生矛盾，自服艾司唑仑（10余片），氨氯地平及比索洛尔各70余片，约8小时后被家人发现昏迷在家中，立刻就诊于安贞医院，测血压50/30mmHg，病出现颜面及双下肢水肿，给予输液治疗（具体不详），于03月25日和03月26日行血液透析，透析时BP90/60mmHg，每次透析6小时，经治疗后，患者水肿消退，意识恢复，自发病以来及第二次透析结束每日尿量约400ml。透析后尿量每日1000ml以上，查尿常规，PRO和BLD均（-），同时出现腹泻症状，每日次数不清，自述为绿色稀水样便，于03月26日查CREA368.6mmol/L，UREA15.86mmol/L，Alb29.5g/L。于03月28日复查CREA415mmol/L,UREA17.27mmol/L，较前略有上升。于3月30日在我院检查胸片，示两肺纹理增多、紊乱、模糊，心影增大呈普大心，右膈角弧形影。侧位片示斜裂增厚，气管旁淋巴结钙化，提示右侧少量胸腔积液。腹部B超提示双肾增大，LK13.1×6.2cm/2.2cm，RK11.8×5.7cm/2.7cm。患者自发病以来，精神食欲差。近三天未解大便，小便如前。现为进一步诊治收入院。既往史：发现糖尿病1年，血糖最高可达18mmol/L（空腹）。曾服用二甲双胍治疗（1.0gbid），治疗期间血糖仍然控制不佳。高血压数十年，最高可达190/110mmHg，予硝苯地平30mg，tid治疗，效果仍不佳。面神经麻痹数十年，经针灸治疗，遗留右眼睑下垂，60年代因骨结核行髋关节融合，五年前行髋关节置换术。个人史：久居北京。无异地久居史。无疫区疫水接触史。吸烟30余年，每日1包。无酗酒史。月经史：19岁初潮，月经期7天左右(每24～25天),53岁绝经。白带正常。患者已婚，育2女1子。爱人及子女体健。家族史：无阳性家族疾病史。过敏史：无对食物和药物过敏史体格检查：T：36.2P℃：72次/分R：18次/分BP：150/90mmHg两肺呼吸音略粗，未闻及病理性呼吸音及干湿罗音。各瓣膜区无震颤，未及心包摩擦感。心脏相对浊音界无扩大。右髋部可见皮肤凹陷及手术瘢痕，长约15cm。肠鸣音5次/分。腹平软，无压痛。双下肢轻度水肿，右侧较左侧明显，且有触痛实验室检查：03月26日查CREA368.6mmol/L，UREA15.86mmol/L，Alb29.5g/L。于03月28日复查CREA415mmol/L,UREA17.27mmol/L。临床诊断：1、急性肾衰竭AcuteRenalFailure2、2型糖尿病DiabetesMilluitum,Type23、高血压病Hypertension4.导管相关性感染CRI主要治疗药物胰岛素注射液16uim早4月1日4月9日14uim晚4月1日4月9日硝苯地平控释片30mgpoQd4月1日4月9日氨氯地平片2.5mgpoQd4月1日4月9日比索洛尔片5mgpoQd4月1日4月9日托拉塞米胶囊10mgpoQd4月1日4月9日枸橼酸钾溶液剂10mlpoTid4月2日4月9日阿卡波糖片50mgpoTid4月2日4月9日头孢吡肟粉针剂1givQd4月2日4月8日体温曲线治疗过程中实验室检查：日期血常规生化尿常规04.01WBC11.56×109/L，Hb132g/L,LY19.0%,NE#8.02×109/L04.02WBC11.08×109/LNE%80%LY17.3NE#7.07×109/LCREA278μmol/LUA507mmol/LUREA12.5mmol/LK3.09mmol/LHbAlc6.6%04.03WBC10.48×109/LNE%78%LY19.4NE#6.94×109/LCREA236μmol/LCcr27.19ml/minK3.62mol/L体温曲线35.53636.53737.53838.5日期体温/℃04.05WBC10.28×109/LNE%75%LY20.7NE#6.48×109/LScr216mmol/LK3.52mol/L。04.07WBC9.98×109/L，NE%70%LY21.7Scr196mmol/LK3.72mol/L04.08WBC9.95×109/L,NE%70%LY22.7PLT343×109/LCREA149.0μmol/LUA425mmol/LUREA12.88mmol/LBLD±感染筛查(04.02)均阴性.凝血(04.02)：PT11.67s,APTT36.6s,D...
