第1页共86页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共86页综合质量与安全目标管理考核方案（试行）为进一步加强医院质量与安全管理水平的目标考核、动态监管和科学评价，建立健全并深化落实系统、规范的医院质量指标控制体系和评价办法，不断提升医院标准化、规范化和科学化管理水平，参照《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》及《医疗质量万里行活动检查标准2012版》，结合我院实际情况,特制订本方案。一、目的(一)建立质量与安全的长效管理和考核机制，实现医院质量与安全管理的持续改进，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。(二)根据医院质量与安全监控指标，加强对重点部门、关键环节和薄弱环节的质量与安全监督与评价，不断提升医院质量与安全管理水平。(三)建立质量与安全管理的多部门协作机制，加强部门间沟通协作，实现质量与安全管理信息的有效传递。(四)督促各科室认真履行岗位职责，全面落实医院质量与安全管理目标。(五)充分发挥临床科室主任职能，转变机关职能部门的工作作风，增强为临床一线服务的意识，不断提高管理技能和服务水平，逐步实现质量意识、工作水准、服务模式和管理方式的转变。第2页共86页第1页共86页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共86页二、医院质量与安全管理组织体系(附件1)医院质量与安全管理组织体系包括：医院质量与安全管理委员会、质量管理部门与各职能部门、科室质量与安全管理小组等。1.院长为医院质量与安全管理第一责任人，负责制定医院《综合质量与安全目标管理考核方案》（下简称《方案》）、确定全院与各科室/各部门的质量与安全指标、确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责；2.各职能部门根据《方案》负责制定本部门质量与安全管理考核办法并组织考核实施，考核结果每月报送质量管理部门；质量管理部门通过对医院质量与安全相关指标的收集、统计和分析，充分运用统计数据、统计指标等规范的质量管理手段，全面掌控我院各临床、医技科室的质量与安全管理和实施情况，实现医院质量与安全的标准化、规范化、科学化管理和持续改进，同时为各临床、医技科室质量与安全管理提供指导；3.科室质量与安全管理小组根据《方案》和各部门考核办法负责制定本科室质量与安全管理工作计划并组织自查，同时结合质量管理部门反馈意见进行分析整改。三、质量与安全管理指标体系(附件2-3)医院质量与安全管理指标体系是系统地评价医院质量与安全管理水平的重要依据。通过对医院质量与安全相关指标的收集、统计和分析，充分运用统计数据、统计指标等规范的质量管理手段，全面掌控我院各临床、医技科室的质第3页共86页第2页共86页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共86页量与安全管理和实施情况，实现医院质量与安全的标准化、规范化、科学化管理和持续改进，同时为各临床、医技科室质量与安全管理提供指导。四、综合质量与安全目标管理考核体系实施综合质量与安全目标管理，是狠抓医院自身建设，规范医院管理，实现质量与安全指标体系与科室规范管理有效结合，切实提高医疗服务质量水平的重要手段，综合质量与安全目标管理考核体系本着实事求是、合理规范、操作性强、便于考核评价和横向比较的原则设计。(一)医院综合质量与安全目标管理考核体系的组成医院综合质量与安全目标管理考核体系由医疗质量与安全目标考核、服务质量目标考核(含满意度)和教学科研目标考核三部分共同组成。医疗质量与安全目标考核分为《病区临床科室综合质量考核表——医疗组》、《病区临床科室综合质量考核表——护理组》、《非病区临床科室综合质量考核表——医疗组》、《非病区临床科室综合质量考核表——护理组》、《医技科室综合质量与安全考核表》、《职能科室综合质量考核表》六个部分；服务质量目标考核(含满意度)按医德医风考评办法执行，对反复出现服务质量缺陷的单位和个人提交院务会讨论决定处理意见；教学科研目标考核由科教科按相关文件进行；本《方案》重点对医疗质量与安全目标进行考核。1．《病区临床科室综合质量考核表——医疗组...
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