第1页共4页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制劳动工伤事故争议仲裁申请书范本最新关于劳动工伤事故争议仲裁申请书范本最新的文章由我细心为您整理,盼望这篇劳动工伤事故争议仲裁申请书范本最新合同范本可以帮到大家。劳动工伤事故争议仲裁申请书范本最新申请人：家庭住址：联系电话：被申请人：单位地址：法定代表人：联系电话：公司负责人：证明人：住址：职务：申请事项1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。第2页共4页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____元。3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院期间_____天和出院后____天专人护理（共___天×____元）费用____元。4、申请被申请人支付_______因工伤事故休息治疗期限____个月工资（____元/月）____元）。5、申请被申请人支付_______因工伤事故养分补助费____元。申请被申请人合计支付_______因工伤事故总费用_____元。事实和理由一、入职工作状况和工伤事故事实本人_______，现年____岁，__，___族，职业___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_______鞭炮烟花总厂和醴陵_______与大瑶_______分厂，以及_______烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_____元/天，吃住由_____负责。第3页共4页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制____年___月_____日上午___时左右，本人在金刚_______鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻____市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_____天。于（注：住院治疗费用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。二、申请理由本人在康复期先后多次与_____公司协商，恳求对此事连续负责，支付上述申请的各项费用。但金*公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。此致______市劳动人事争议仲裁委员会申请人：______________年___月___日附件：第4页共4页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制1、申请人身份证（复印件）2、被申请人公司营业执照（网查打印）3、被申请人公司企业代码证（网查打印）4、证人证明书（复印件）5、申请人伤残鉴定书（复印件）
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