高血压脑出血十九知道40床李墨文,男,53岁。患者主因“昏迷2小时”于2011-1-147:34由家属陪同平车入院。T36.3℃,P80次/分,R23次/分,Bp187/112mmHg。患者于入院前2小时被家人发现意识不清,呼之不应,呼吸促,四肢肢体紧张,伴大汗,意识障碍加重,无大小便失禁及抽搐等症状。急送我院,测血压200/110mmHg,查头部CT:左基底节出血,量约43ml,为进一步诊治收入院。查体:患者处于昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆,左:右=2.5:2.5mm,对光反射灵敏,双眼左侧凝视,右侧鼻唇沟变浅,颈强直,头颈偏向左侧,四肢肌张力高,刺激肢体左侧微屈曲,右侧不动,双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均减弱,双侧巴氏征阳性。患者既往体弱,长期咳嗽病史,未系统诊治,“右侧基底节区出血”病史5年,于我院保守治疗,遗留左侧肢体活动不利后遗症,曾因“肝病”就诊于外院,具体诊断不明,否认冠心病、糖尿病史,否认结核病史,否认重大外伤及手术史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。遵医嘱给予一级护理、禁食、注意瞳孔意识变化,连续心电、无创血压、血氧饱和度、呼吸监护、氧气吸入、入院常规检查、脱水、出血、抑酸、降压、营养神经等对症治疗。患者为工人,有医保,无经济负担.育一女爱人体健,家庭支持系统完善。专科检查:头部CT:左侧基底节区血肿、右侧基底节梗死及软化灶、脑萎缩。主要化验结果:1.血常规:白细胞10.6*109/L,血红蛋白175g/L,血小板198*109/L2.生化十项、心肌酶:谷草转氨酶(AST)51.7u/L,乳酸脱氢酶(LDH)317u/L,血糖6.18mmol/L。3.尿常规:潜血++,尿酮体+,尿糖++,尿蛋白++,比重>1.030,白细胞定性+-,红细胞855.6/uL,白细胞32.5/uL,上皮细胞47.9/uL,细菌9201.7/uL主要用药:1.蛇毒血凝酶、酚磺乙胺+维生素K1——止血2.甘露醇、甘油果糖——脱水、降颅压3.泮托拉唑钠——抑酸4.奥拉西坦、胞磷胆碱钠、茴拉西坦——营养脑神经5.醒脑——醒脑静6.络活喜、福辛普利钠——降压7.苯巴比妥钠——镇静8.头孢曲松钠、头孢他啶、头孢哌酮、阿米卡星、大扶康、左氧氟沙星——抗炎9.沐舒坦——化痰10.雷尼替丁——保肝护理:一级护理(患者生活完全不能自理)护理计划:①清理呼吸道无效:与意识不清、吞咽咳嗽反射障碍、分泌物多有关。1.备好吸痰器及抢救用品。2.观察病人呼吸状态。3.评估记录氧辽河药疗效果。4.观察痰量、颜色、粘稠度、气味等。5.协助患者翻身,拍背由上而下,由外到内。6.遵医嘱给予患者吸痰、雾化吸入。7.吸痰前后给病人较高浓度的氧,严格执行无菌技术操作。8.病房内禁止吸烟。9.操作前做好解释工作。护理评价:患者呼吸音清,呼吸正常。②反射性尿失禁:与高级排尿中枢受损失控有关。1.患者昏迷,大小便失禁,遵医嘱给予留置导尿。2.观察尿液的颜色及性状,遵医嘱记录尿量。3.每日给予会阴冲洗,预防尿路感染。4.预防尿管牵拉、反折。护理评价:患者留置导尿期间能正常排尿,未出现尿路感染。③自理能力缺陷:与昏迷有关。1.根据需要提供基础护理。2.了解患者的日常生活规律,满足病人的生活需要。3.根据医嘱给予肢体循环治疗,预防肌肉萎缩。护理评价:患者得到护理人员完善的生活基础护理。④便秘:与长期卧床、胃肠活动功能减弱有关。1.评估记录病人的大便次数及形态。2.增加膳食纤维素的含量,必要时使用粪便软化剂或缓泻剂。3.指导家属进行腹部按摩,辅助肠蠕动。护理评价:患者排便形态正常。⑤有口腔粘膜改变的危险:与禁食有关。1.患者生活不能自理,需要鼻饲饮食,遵医嘱给予口腔护理2/日。2.若发现口腔黏膜出现破溃等情况,遵医嘱给予用药。护理评价:患者口腔清洁、湿润,口腔粘膜无异常。⑥有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床不能活动、局部受压、血循环障碍、大小便失禁有关。1.观察骨突出部位的皮肤受压情况,翻身,并记录在翻身卡上。2.协助病人翻身,避免拖、拉、推等动作,严格床头交接。3.合理使用保护性措施,如气垫、海绵等。4.尿失禁病人按时更换床单,保持床铺平整,干燥无渣屑。5.定时更衣,内衣要松软。6.增加营养,合理搭配膳食。护理评价:患者皮肤完整无损。⑦营养...