加强管理是遏制煤矿伤亡事故的重要措施1 我国煤矿事故的发生的规律我国的煤矿安全形势与我国煤炭资源赋存地质结构复杂，水、火、瓦斯、煤尘、顶板五大灾害俱全，难以防范等诸多因素有着直接的关系。其构成各类事故的总要素包括：人的不安全行为；物质的不安全状态；环境的不安全因素和管理上的失误、缺陷、混乱以及不作为。但是，通过对大量事故的调查统计分析和运用系统工程学理论讨论与对比我国不发生事故的年代或管理好的煤矿企业证明：事故的发生的因素，都与管理上的原因有着非常密切的关系。伤亡事故的发生，不仅主要取决于人的不安全行为、物的不安全状态和生产环境的不安全因素，而且还存在着制约这三大因素的管理原因。它们之间的关系，如同事故树中的条件或门的逻辑关系那样严密，详见图 1 事故的发生模型。依据图 1 事故的发生模型，运用布尔代数原理可以写出如下数学方程式：由图 1 和上述数学方程式看出：虽然煤矿五大灾害俱全，随时随地都可能引发安全事故，但又随时随地受到管理原因的制约。事故的发生的共性机理，就是由管理、人为、物质和环境四大原因构成。管理、人为、物质和环境的任何一种因素任其随意进展，都会引起事故的发生。管理原因随时随地制约着其他三种原因；管理原因或管理原因与任何一种原因结合，都会引起事故的发生。这就是生产过程当中事故的发生的基本规律。2 我国煤矿事故恶性循环的规律从 2025 年 10 月 20 日的河南郑煤集团大平矿的瓦斯爆炸死亡148 人的事故到 2025 年 12 月 7 日河北唐山市刘官屯矿的瓦斯爆炸死亡 108 人的几起百人以上重特大事故的数据显示，当前我国煤炭行业出现了第二个事故高峰期。分析原因，其中最重要的一点就是管理上的严重失控和管理混乱及超能力生产而导致。这种管理上的失控和混乱假如不能及时发现和纠正，必将导致事故的恶性循环或出现新的事故高峰期。当前，我国有的地方存在不正常的管理方式，极易产生事故的恶性循环。例如，在事故的处理上，一概指责事故受害者“违章”，以就事论事而应付了事，不能对造成管理缺陷与混乱的管理者从下到上的依法严肃处理，更有甚者表面下达隐患通知单、限期或停产整改，暗地里却进行权钱交易，帮助安全事故隐患单位、事故单位或事故责任人隐瞒事故。对比被国际公认的 1：29：300 的海因利希法则，只重视了 1，而忽视了 29 和 300 的做法导致了事故的不断上升，出现了事故的恶性循环，详见图 2。图 2 的循...
