**街道家庭医生糖尿病管控工作制度为积极推进**街道社区卫生服务中心糖尿病防治工作的规范开展，根据国家卫计委《2 型糖尿病患者健康管理服务规范》要求，结合我街道开展家庭医生签约开展情况，制定本实施方案。一、工作目标（一）进一步加大健康教育宣传力度，积极推动全民健康生活方式行动，纠正居民不良生活方式，逐步降低人群中慢性病主要行为危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势。（二）通过项目管理与实施，使基层卫生人员能熟练地掌握健康教育与促进的工作技能，在日常工作中推广慢性病干预管理卫生适宜技术。（三）通过健康筛查，重点对高危人群、糖尿病患者实施健康管理，提高居民对合理膳食、身体活动知识知晓率和不良生活行为改变率，并有效地维持健康体重，控制血糖达标。糖尿病患者健康管理率达到 35%以上；糖尿病患者规范管理率达到 60%以上。二、工作内容（一）服务站人员1、空腹血糖筛查辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者作为服务对象。对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量一次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。2、建立和完善慢病管理信息系统通过对本辖区服务人群的健康信息收集，建立全镇居民糖尿病重点人群健康信息库和电子档案，逐步完善健康档案管理信息系统，最终实现信息电子化网络动态管理。3、定期开展随访评估与健康指导对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。每次随访要测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。在询问病情、症状过程中，测量患者的体重，计算 BMI 指数，检查足背动脉搏动，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况，并对其吸烟、饮酒以及运动、主食摄入和用药等进行健康指导。4、实施分类干预。（1）对血糖控制满意（空腹血糖值＜・Ommol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（ 2 ） 对 第 一 次 出 现 空 腹 血 糖 控 制 不 满 意 （ 空 腹 血 糖值》7.Ommol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到负责本村的家庭医生签约团队，与该团队中的门诊医生联系，家庭医生签约团队接...
