健康档案管理表姓名: 编号：体检日期年 月 日责任医生内容检 查 项 目症状1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 ５胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 ９呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 1 ４关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急１ 8 尿痛 １ 9 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 ２３耳鸣 24 乳房胀痛 ２ 5 其他 □/□/□/□／□/□／□／□/□/□一般状况体 温℃脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mm Ｈｇ右 侧/ m ｍ H ｇ身 高c ｍ体 重k ｇ腰 围cm体质指数K ｇ/㎡生活方式体育锻炼锻炼频率1 每天 2 每周一次以上 3 间或 4 不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 ２荤食为主 ３素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□/□/□吸烟状况吸烟状况1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 □日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒状况饮酒频率1 从不 2 间或 3 常常 ４每天□ 日饮酒量平均 两与否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒,戒酒年龄： 岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内与否曾醉酒1 是 ２否 □饮酒种类1 白酒 2 啤酒 ３红酒 ４黄酒 ５其他 □/□中医体质辨识＊平和质1 是 ２基本是 □气虚质1是 2倾向是 □阳虚质１是 2倾向是 □阴虚质１是 2 倾向是 □痰湿质1 是 2 倾向是 □湿热质1是 2倾向是 □血瘀质1是 2倾向是 □气郁质１是 2倾向是 □特秉质1是 2倾向是 □重要慢性脑血管疾病1 未发现 ２缺血性卒中 ３脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 6 其他 □/□／□/□/□肾脏疾病1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 ４急性肾炎 5 慢性肾炎 病6 其他 □/□／□/□／□心脏疾病１未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 ５充血性心力衰竭6 心前区痛苦 ７其他 □／□／□/□/□血管疾病1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 □/□/□眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 ３视乳头水肿 4 白内障5 其他 □／□／□神经系统疾病1 未发现 2 有 □住院治疗状况住院史入／出院日期原 因医疗机构名称病案号／／家 庭病床史建／撤床日期原 因医疗机构名称病案号／/重要用药状况药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律 ２间断 3 不服药１2３456康复指引方案1、 2、 3、 4、 健康档案管理表...
