住院患者离院请假条

住院患者离院请假条 患者 因 现在 医院住院治疗， 因 (说明具体请假原因)需请假外出，保证 年 月 日 时准时返院。 并同意：1 外出期间病情加重或发生其它意外损害事件(故)责任自负;2 外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒 吸毒等;3 外出期间不做违法乱纪之事;4 超时未归，或发生 2.3 条的行为，科室有权开除出院;5 外出期间影响疾病诊疗，责任自负;6 请假必要征得主管医师或值班医师的同意;7 凡病情危重者一律不得请假。 患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。 同意上述约定，请签字： 有效联系电话; 请假时间 年 月 日 准假医师签字： 患者或家属签字：