临床药师肿瘤治疗药学监护 肿瘤溶解综合征是肿瘤细胞快速溶解后细胞内各种电解质离子、核酸和蛋白质及其代谢产物大量、突然释放入血并超过机体的自身稳定机制所引起的代谢紊乱综合征，其特征为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症，可导致严重心律失常和急性肾功能衰竭[1]。TLS 最多见于血液系统恶性肿瘤，在实体瘤中 TLS 较少见[2]。由于 TLS 发生后的病死率较高，尽早发现尤为重要。在发现 TLS 时给予尽早治疗，会改善治疗的结果。在评估发生风险和进行治疗后，应严格执行血液学指标监测，如 24h 尿量、白细胞计数、血肌酐、血尿素氮、钠、钾、钙、磷、乳酸脱氢酶和尿酸水平，每 4～6h1 次，持续 48～72h[3]，并持续心电监护直到治疗结束。笔者自 2025 年起从事临床药师工作并参加临床查房，主要对心血管科和肿瘤科复杂、疑难病例进行用药监护，现结合肿瘤科 1例小肠弥漫大 B 细胞淋巴瘤术后常常规预防、减量药物化疗后仍出现 TLS 的患者，分析肿瘤专业临床药师及时了解患者的用药情况、为患者提供个体化的药学监护的重要性。 1 典型病例 患者戴某，女性，49 岁，身高158cm，体质量 51kg，2025 年 3 月初无明显诱因出现上腹饱胀，在当地卫生院根据“胃病”治疗，4 月初患者病情加重，出现腹部痉挛性痛苦，无发热。在当地医院诊断为“肠梗阻”，并行“探查术”，术后组织切片经省人民医院会诊诊断为弥漫性大 B 细胞淋巴瘤。遂转当地市人民医院化疗，并给予小剂量强的松。为求进一步诊治，于 2025 年 4 月 18 日到南昌大学第一附属医院就诊。患者平素健康，否认其他疾病史，否认食物、药物过敏史。发病以来体重下降约 5kg。体格检查：体温℃；脉搏100 次/min；呼吸 20 次/min；血压119/83mmHg。全身皮肤及黏膜无黄染，颈部及腹股沟可扪及数个淋巴结，最大直径1cm，质软，可移动。双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音清，双肺未闻及音。心率 100次/min，心音正常，心律齐。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。病例切片示：弥漫性大 B 细胞淋巴瘤，侵犯全层。LCA、CD20、CD3、CD742、Ki67、MUM1、CD5、CyclinD1、CK。临床诊断：小肠弥漫性大 B 细胞淋巴瘤术后。 2 治疗过程 患者入院第 1 天，即给予普食饮食，此后完善各项检查，4 月 19 日血常规示：白细胞×109•L－1，红细胞×1012•L－1，血红蛋白 117g•L－1，血小板 378×109•L－1。血生化示：天门冬酸氨基转移酶55U•L－1，血...
