【中医骨伤科病历示例】××××××中医医院住院病历记录首页姓名:刘××ﻩ 出生地:四川××性别：男ﻩ 常住地址：××市××区××镇××社××号年龄:４ 0 岁ﻩ 单位：无民族:汉族 入院日期:08 月 14 日 03 时 5 ７分婚况：已婚 病史采集时间:08 月 14 日 0 ５时 0 ０分职业：驾驶员ﻩ 病史论述者：患者本人身份证号:5 １ 0523****＊* 电话:１８ 683 ０*＊＊*＊发病节气：立秋 可靠限度：可靠入院记录主 诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛,活动受限１ 2 小时现病史：患者自诉入院前 12 小时,因自己所驾驶旳汽车与另一辆汽车追尾相撞,伤及右下肢,伤后即感右髋部痛苦、活动受限，右膝右踝外伤出血,无恶心呕吐、大小便异常等。在本地 1 ２０旳协助下急送本地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后(具体治疗不详),为求进一步诊治，转入我院。入院见:神清,痛苦貌，纳眠可,小便可。既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前 3 年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗,否认输血及输血制品史,否认食物及药物过敏史。系统回忆无其他病史。个人史：出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟(每天约１包）。婚育史:(女性患者旳月经史)：适龄结婚,育有 1 儿 1 女,爱人及子女均体健。家族史：否认家族中有特别病史及重大遗传病史。望闻切诊发育正常,营养中档,神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮,双目乏神,精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力,语言清楚,呼吸稍浅数,无异常气味。左侧腋前线平第8、9肋处压痛(+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛,肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝痛苦而回绝接受功能检查。脉滑数。体格检查T:37.0℃ P:82次/分 R:2１次／分 BP:13０/80mmHg发育正常,营养中档，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合伙,平车推入病房。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸,双瞳等大等圆,约０.3ｃｍ，对光反射敏捷。耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体无充血肿大。颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。双肺呼吸音清楚,未闻及干湿罗音，心界不大,心律齐整,心率８２次／分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异常蠕动波，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音,双肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢状况见专科状...
