首 次 病 程 记 录-08-08 1 ５：00患者张金友,女,32 岁，因“入睡困难、易醒伴眩晕 1 年余。”于１ 0：00 步行入院。一、病例特点:1、青年女性，慢性病程；既往有“甲状腺功能减退症”病史３年余,长期口服左甲状腺激素片 25u ｇ 每日一次维持治疗，症状控制可,病情稳定。２、患者自诉1年余前无明显诱因开始出现入睡困难,超过6０ mｉn,伴熟睡维持困难、易醒(夜醒2次或２次以上）和早醒,伴疲劳及全身不适,日间工作及社交能力下降,诉情绪易激惹，日间思睡，伴爱好、精力减退,伴视物旋转，伴持续性旳低调吹风样耳鸣,闭目时症状可减轻,常伴恶心、干呕、内胀满感，伴有紧张性阵发性头部胀痛,出冷汗,伴有胸闷、心悸、心慌,无胸痛,持续时间多为数1０分钟左右,伴有双上肢麻木,无耳聋、面色苍白,无注意力、注意维持能力或记忆力减退,无发热、咳嗽,无腹痛、腹胀、腹泻，于深圳多家医院中药治疗（具体用药及用量不详)，症状无明显缓和，今遂来我院中医科门诊就诊，为进一步诊治,门诊拟“1、不寐（气血局限性,心失所养)2、头痛（气虚血瘀，经脉失养）3、眩晕（气血亏虚）”收住入院。发病以来,患者神清，精神疲倦，睡眠差，大小便正常,舌淡暗,苔薄白，脉沉细，近期体重未见明显增减。3、查体:T:３ 6.6℃ ,P：８ 2 次/分 ,R：１ 8 次/分 ，B Ｐ：97/72m ｍ hg，神志清，慢性病容,精神疲倦,自动体位，发育正常，营养中档，步入病房，查体合伙，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点,浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，颜面双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷,无眼球震颤，外耳道无异常分泌物，粗测听力正常,鼻无畸形，通气好，口腔无溃疡,伸舌居中，双侧扁桃体无肿大,颈无抵御、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺未触及。胸廓对称无畸形,肋间隙正常,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音，心率 82 次/分，律齐，心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛,墨菲征（-）,麦氏点(-），肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音(-）,肠鸣音正常。脊柱无畸形,活动正常,四肢无畸形，感觉均正常,生理反射存在,病理反射未引出。4、检查资料:暂缺。二、诊断根据及鉴别诊断：1、中医诊断:1、不寐(气血局限性，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养）3、眩晕(气血亏虚） 中医辨病辨证根据:患者，女，29 岁,因“入睡困难、易醒伴头晕 1 年余。”入院，舌淡暗苔薄白脉沉细。结合上述病史,四诊...
