三级贫困证明表格 学校：______ 院(系)：______ 专业：______ 班级：______ 姓 名 入学日期 学 号 身份证号码 本人联系方式 家庭详细住址户口类型 城镇 □ 农村 √ 邮政编码家庭联系电话 家庭所在县是否属于国家贫困县是 □ 否 □低保户是 □ 否 □ 低收入 是 □ 否 □ 家庭月人均收入/总人口数主要经济来源 家中是否欠债 是 □ 否 □ 具体说明:特别情况孤儿 □ 烈属 □ 单亲 □ 父亲是否有疾病 是 □ 否 □ 具体说明：母亲是否有疾病 是 □ 否 □ 具体说明： 家庭成员年龄与本人关系职业工作单位月收入联系电话 造成家庭经济困难的主要原因 相关部门意见 经办人签字： 村委会或居委会(盖章) 日期： 经办人签字： 乡镇或街道办民政科(盖章) 日期： 经办人签字： 区(县、市)民政局(盖章) 日期： 详细地址 邮编联系电话 填表日期：____年____月____日
