入院记录患者Ｘ XX,男性,83 岁，汉族，已婚,退休干部老师，现住址XXX,出生地 X Ｘ X,入院时间:Ｘ X Ｘ,病史采集时间:X ＸＸ,病史陈述者:本人，可靠。主诉:血糖升高 5 年，双足麻木 1 年，左足溃烂 4 个月。现病史:患者于 5 年前健康体检时发现血糖升高空腹血糖高于 7m ｍo ｌ/L，后多次于本地诊所测不同步静脉血，血糖均不小于７ｍ mｏｌ/L，自诉无明显多尿、多饮、多食及体重减轻等症状,当时测血压正常，无突眼等症状，诊断为“２型糖尿病”，规律口服格列齐特、二甲双胍（具体剂量不详）治疗,未规律监测血糖,血糖控制水平不详。一年前患者无明显诱因自觉双足麻木偶有针刺样感及双足背部水肿对温觉痛觉尚敏感无头晕头痛忽视物模糊无恶心呕吐无发热无胸痛偶有胸闷气短二便正常未测血压血糖未予注重及治疗 4 月前自觉穿新鞋后不适出现双足部肿痛较前加剧呈持续钝痛继而出现水泡左足内踝部３×5c ｍ² 5×6cm² 右足外踝部 2×3 cm² 皮肤溃烂无发热胸闷无恶心呕吐无肢体活动及意识障碍先后于我院及河北联合大学附属医院就诊诊断为２型糖尿病糖尿病足经积极正规治疗右足溃烂愈合左足溃烂无明显好转出院后于本地诊所继续治疗左足溃烂面积扩大以及痛苦加剧为进一步治疗来我院患者自发病以来精神差饮食可睡眠差二便正常体重无明显变化既往史患高血压病一年最高血压达 18 ０／1 １ 0 ｍｍ Hg 规律口服吲达帕胺片 2.5 毫克日一治疗，血压未规律监测自诉尚平稳冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛５年间断发作胸闷气短未规律用药否认手术外伤及输血史否认肝炎结核等传染病病史否认药物及食物过敏史避开接种史不详系统回忆无特别个人史生于原籍久居本地未到过牧区及疫区居住条件一般否认烟酒等不良嗜好否认性病及冶游史否认放射性物质及毒物接触史适龄结婚育子 2 女 3 配偶及子女体健家族史父母已故死因不详否认家族遗传病病史体格检查TX PX RX B ｐ X 发育正常营养中档神情语利自主体位轮椅推入病房查体合伙面色红润呼吸平稳全身皮肤及黏膜未见黄染出血点及皮下结节未见肝掌及蜘蛛痣周身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形五官端正眼睑无浮肿及下垂结膜无苍白巩膜无黄染双侧瞳孔正大等圆直径２ｍ m 对光反射敏捷耳鼻无异常双侧乳突区及副鼻窦区无压痛口唇无紫绀伸舌居中咽无充血扁桃体无肿大颈两侧对称双侧未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动颈软无抵御气管居中甲状腺无肿大未闻及血管杂音胸廓无畸形双侧对称...
