关于三甲复审现场评价结果的整改报告 市卫生计生委： 2024 年 7 月 30 日至 8 月 3 日，省卫生计生委医院评审专家组一行十人，对我院进行了医院等级评审的现场评价评审组工作仔细细致、评价客观真实，对我院各项工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题。针对省卫计委对我院现场评价的反馈结果，我院与时召开了领导班子和科室负责人会议，对反馈的意见进行了仔细梳理，列出了问题清单并制定了详细的整改措施和时间节点，指定了分管领导与专门责任部门负责，限时完成相关整改任务。全院职工历时三个月时间的仔细整改，通过主观努力，改善或改造客观条件，目前已全部整改到位。现将整改情况汇报如下。一、综合管理方面（一）医院管理方面1、医院各科室应重视目标指标监测与分析评价。整改措施：（1）根据评审标准的要求，完善了各科室的质量指标与目标值。（2）加强对各科室每月质量分析会的监管，对各科室每月质量分析会进行跟踪督查，并将质量分析会的质量纳入每月质控与绩效考核。2、医院需进一步提高对评审标准的理解，并在应用中与日常工作紧密结合。整改措施：（1）制定了培训计划，组织全院职工利用每周学习日重新培训学习评审标准，对职能部门和重点科室人员加大培训考核力度，确保标准人人应知应会。（2）加强对重点部门、关键环节的监管，要求各科室日常工作根据标准落实。3、医院应进一步明确各委员会、各职能管理科室的职责，加强督导与监管，提高工作效率。整改措施：（1）由质控办牵头，组织医务部、药学部、护理部、院感科、设备科、病案科、输血科、科教科、组织人事科按标准要求并结合医院实际，重新修订了各委员会、各职能管理科室的职责。（2）根据各委员会、各职能管理科室的职责，制定了年度考核标准和季度考核重点与每月考核目标。4、医院未将目标与预算管理纳入医院绩效考评和分配方案。整改措施：（1）根据医院年度目标，制定各科室目标，并将其纳入各科室年终绩效考核。（2）根据专家意见，医院根据全面预算管理办法，制定了 2024 年预算调整方案，严格按预算管理流程，组织各个归口科室完善预算管理工作。并在 2024 年 10 月份开展了2024 年全面预算工作，制定了各科室的预算并将预算管理与科室年终绩效挂钩。5、医院的规章制度未覆盖医疗全过程。整改措施：由医务部牵头，组织相关科室对现有的医疗规章制度进行查漏补缺，新增补医院规章制度。6、部分岗位职责需进一步完善。整改措施：由组织人事科牵头...
