编号： 类别：上岗前（√）在岗期间（ √）离 岗 时（ ／ ）应急照射（ ／ ）事故照射（ ／）放射工作人员职业健康检查表姓 名：性 别：工作单位：工作单位：体检单位：建档日期：中华人民国卫生部印制放射性工作人员健康检查表姓 名性 别民 族照片文化 程度工 龄岗位工龄工作 单位家庭 住址非放射工作职业史起止年月工作单位工种接触职业危害种类名称防护措施放射工作职业史项 目 年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月工作 单位部 门工 种放射线种类每日工作时数或工作量累积受照剂量过量照射史备注既往患病史（包括职业病史）编号疾 病 名 称诊断日期诊 断 单 位治 疗 经 过转 归月经史：初潮（岁） 末次月经或停经年龄：婚姻史：结婚日期：年月日 配偶接触放射线情况：配偶职业与健康状况：生育史：孕次：， 活产：次， 早产：次， 死产：次， 自然流产：次，经期（天）周期（天）畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月子女健康情况：个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况与烟酒嗜好等）：不吸烟间或吸烟常常吸烟，支/天， 共年，戒烟年不饮酒间或饮酒常常饮酒， 共年家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）：其它：自觉症状症 状程 度出 现 时 间（症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。）体格检查项 目检 查 结 果项 目检 查 结 果发育正力型、无力型、超力型皮肤与其附属器脱 发 、 脱毛（部位）营养良好、中等、差出血紫癜（部位）身高cm皮疹（部位）体重kg干燥（部位）血压（坐位）mmHg脱屑（部位）淋巴结皲裂（部位）科色素沉着（部位）色素减退（部位）甲状腺过度角化（部位）多汗（部位）疣状物（部位）肺脏皮肤萎缩（部位）溃疡（部位）指甲心脏心率 次/分其它医师签字：心律耳鼻喉科*听力嗅觉心音其它肝脏医师签字：脾脏妇科*肾脏医师签字：脊柱心理四肢测试神经系统医师签字：其他其它临床检查*医师签字：医师签字：（注：*根据具体情况选查；#特别岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试）眼科检查项 目检 查 结 果色觉眼别右左视力裸眼远视力近视力远视力近视力矫正远视力近视力远视力近视力眼前部晶体裂隙灯检查所见晶体环...
