护理病历书写基本规与要求 主 要 容护理病历的定义？护理病历的重要作用书写护理病历总原则护理病历书写的基本要求护理病历书写的基本规护理病历书写中的常见问题一、护理病历的涵？（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单 、 手术清点记录单等。（二）《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特别检查同意书、手术同意书、手术与麻醉记录单、病理资料、护理记录以与国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从护理角度审视，这一规定包含 4 点含义▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。二、护理病历的重要作用（一）法律证明文件（涉与医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查与评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准（三）为护理科研与教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者与家属的意见与意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子 1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有与时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。例子 2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。例子 3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以与病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘...
