题目:护理文书书写和管理制度 文件号 批准:生效日期： 修改日期：1. 目的1.1 规护理文书书写格式与相关容，准确、清楚书写护理记录，妥善保管护理病历。2. 围2.1 是临床护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。3. 定义3.1 护理文件：是指护士在临床活动过程中形成的文字、呼号、图表等资料的总和，包括体温单、护理记录与与护理活动有关的其他记录。对客户的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、与其他有创操作等容均应有书面记录。要由具有资格的注册护士书写护理文书。4. 职责4.1 护士在处理医嘱时应仔细、与时、准确，在执行医嘱和书写护理文书时应严格根据规定执行。5. 标准5.1 门诊客户护理文件的书写5.1.1门诊客户的初始评估：门诊客户首次在我院挂号就诊时，门诊医生要询问客户的既往史、重要的手术史和外伤史、药物和食物过敏史等，并进行心理、痛苦、营养、功能筛查。这些容要记录门诊病例中。5.1.2门诊客户的再评估（复诊）：门诊客户每次挂号复诊、治疗时都要对客户进行再评估。护理评估的容同可记录《门诊护理记录单》中，并有签名。5.2 留观客户护理文件书写5.2.1留观客户的初始评估：留观客户护理初始评估同门诊客户初始评估容记录在《门诊护理记录单》上。5.2.2留观客户的再评估：《门诊护理记录单》中对客户痛苦、跌倒、心理营养与功能等方面的高风险因素按规定进行再评估。每天至少要有一次记录，病情变化是要随时记录。对留观客户进行过的健康教育要在门诊病历上记录。5.3 住院客户护理文书书写5.3.1住院客户初始评估单：初始护理评估应在客户入院后 2 小时完成，原则上有接诊护理照《住院客户初始护理评估单》进行初评，各项项目填写必须完整。产科、妇科、新生儿科按本专科特定的容填写。当客户转科时，转入科室护士必须进行再次评估，并记录在相应的护理记录单上。所有再次入院的客户均需重新进行初始评估。5.3.1.1在护理评估筛查时客户被确定为高危/痛苦/特别人群/有营养问题/有跌倒风险/活动能力障碍/肢体瘫痪时，护士应根据规定进行再评估并与时报告主管医生。5.3.2护理计划5.3.2.1根据医嘱治疗方案与病情，护士应对每位住院客户制定护理计划，在客户入院 2 小时完成。5.3.2.2护理计划应随客户的病情变化（病重，病危，手术后等）进行修改。5.3.3健康教育记录5.3.3.1入院教育应在客户入院 15 分钟（30 分钟）完成（急救抢救客户可在抢救结束后 6 小时对客户或家属进行入院教育并记录...
