感觉统合基础资料表编号：＿＿＿＿＿：＿＿＿＿＿ 性别：男□ 女□ 出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 监护人： 年龄： 关系： 职业： ： 联系：主要问题：一、母孕期情况：孕 期：服用药物＿＿＿＿＿ 被动吸烟＿＿＿＿＿ 营养状况＿＿＿＿＿□早产 □足月 □过产期 □自然产□产钳 □胎吸 □窒息 □剖腹产胎 位：□头位 □臀位 □横位出生体重：＿＿＿＿＿千克父母生产时年龄： 父＿＿＿岁 母＿＿＿岁二、生长发育史：□母乳 □人工 □混合 断乳时间：＿＿＿＿＿□个月会抬头 □个月会翻身 □个月会爬 □个月会坐 □个月会走□个月会笑 □个月会叫妈妈 □个月会说话三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿ □抽风史 □脑外伤史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、生活环境： 养育者：□父母 □祖（外祖）父母 □外人 □其他养育者文化程度：□博士 □硕士 □学士 □中专 □其他养育方法：父：□宽 □严 □放任 □普通 □不定 母：□宽 □严 □放任 □普通 □不定养育者与儿童沟通时间：□长 □短 □没有密切程度：□很密切 □密切 □一般 □不密切生活空间：□大 □中 □小被动吸烟：□有 □无感觉统合进展核对表 编号：＿＿＿＿＿姓 名： 性 别： 年 龄：学 校： 老师或家长：电 话： 地 址：儿童的生理进展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理进展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平常对幼儿的观察填写。●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出●没有：计 1 分；很少：计 2 分；间或：计 3 分；常常：4 分；总是：计 5 分（一）前庭平衡和大脑双侧分化： 没很偶常总有少尔常是1． 儿童特别喜爱被抱起来摇晃、旋转。 □□□□□2． 儿童看来健康、聪慧，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。 □□□□□3． 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 □□□□□4． 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 □□□□□5． 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 □□□□□6． 大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。 □□□□□7． 语言表达不够清楚，组合句子或编组故事困难。 □□...
