建筑工程安全报监书样本----------------------- -----------------------日期：编号：建 筑 工 程 安 全 报 监 书工 程 名 称：施工单位（章）：建设单位（章）：监理单位（章）：山 东 省 建 设 厅监制省建筑工程管理局报 监 须 知一、建筑施工企业办理建筑工程安全报监手续，必须提供下列资料：1、建筑工程安全报监书（一式四份）；2、建筑业企业《安全生产许可证》（原件和复印件）；3、工程中标通知书（原件和复印件）；4、工程施工合同（原件和复印件）；5、施工现场安全防护设施的使用计划（品种、规格、数量）费用计划；6、施工现场平面布置图和临时设施规划方案，专业性较强、危险性较大的工程专项施工方案；7、拟进入施工现场的施工起重机械设备（塔式起重机、龙门架与井架物料提升机、外用电梯）的型号、数量；8、建筑施工企业职工意外损害保险手续；9、建设、施工、监理三方安全监管人员、项目经理等关键岗位管理人员和特种作业人员书（原件和复印件）；11、建设单位拨付安全文明费用的证据或证明;12 、 《 建 筑 施 工 安 全 生 产 责 任 书 》 一 式 四 份 （ 下 载 地址：.zpjsw.gov.cn/）。二、《建筑工程安全报监书》一式四份。建筑安全监督管理部门、建设单位、施工企业、监理企业各一份。工 程 概 况工程名称项目经理证书编号工程地点项目总监证书编号施工单位联系监理单位联系建设单位联系面积、造价（㎡） （万元）建设单位代表结构形式（跨度）职工总人数层数、高度层（m）开、竣工日期安 全 监 管 人 员单位姓 名证书编号姓 名证书编号姓 名证书编号施工单位监理单位建设单位关 键 岗 位 管 理 人 员单位姓 名证书编号姓 名证书编号姓 名证书编号安全员施工员质检员材料员机械管理员施工现场特种作业人员持证上岗情况工 种姓 名证书编号工 种姓 名证书编号注：以上人员包括（电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、外用电梯司机、信号指挥工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员）工程所在地建设施工安全监督管理部门意见（章） 年 月 日阶段安全监督验收情况安全监督部门（章）： 验收负责人：年 月 日阶段安全监督验收情况安全监督部门（章）： 验收负责人：年 月 日阶段安全监督验收情况安全监督部门（章）： 验收负责人： 年 月 日阶段安全监督验收情况安全监督部门（章） 验收负责人： 年 月 日竣工综合评价结论安全监督部门（章）： 验收负责人：年 月 日备注
