附件 1 海南省办理《特别药品购用证明》申请表编号：单位名称（盖章） 法 定 代 表人 （ 签字）单 位 地 址邮 编经办人（签字）身份证号码申请购买特别药品名称数量（公斤）拟生产药品的名称数 量特别药品含量批 准 文 号上一次购买证明的编号实际购买数量（公斤）最后一次购买时间现有的特别药品库存量用 上于 一生 次产 购的 买情 药况 品药 品 名 称生产批号特别药品用量生 产 的 数 量合计//省食品药品监督管理局审批意见：购用证明编号： 审批数量（公斤）： （盖章）经办人： 处领导签字： 局领导签字： 年 月 日注意：1. 申请表必须如实填写，申请表将作为食品药品监督管理局对特别药品检查的依据。2．本表一式两份，省食品药品监督管理局药品安全监管处留存一份，省局机关留存一份。3. 此申请表只限于生产企业申请购买咖啡因、麻黄素。4. 提交《药品生产许可证》、《营业执照》、药品品种批件、药品质量标准、上次申请购用证明所购买药品增值税发票、经办人身份证的复印件各一份。附件 2 海南省戒毒用美沙酮口服液购用证明申请表 编号：购买单位名称电 话地 址邮 编供应单位名称电 话地 址邮 编医务人员总数每月收治病人数法定代表人签字：采购员签字： 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□上一批美沙酮口服液审批使用情况审批量规格数量剩余量规格数量规格数量规格数量规格数量规格数量本次购买计划规格 单 位申 请 用 量核 准 用 量审 批 用 量市、县级食品药品监督管理部门审查意见：经办人签字局领导签字说明：① 购买单位申请时应填写本表一式两份，经所在地食品药品监督管理局审核后送省级食品药品监督管理局审核批准。本表一份由所在地食品药品监督管理局留存，一份由上级食品药品监督管理部门留存，②购用单位须在本表单位名称加盖公章方有效。③填写本表，须同时提交《医疗机构执业许可证》、上次购买药品增值税发票、经办人身份证的复印件（各一份）。附件 3 麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡申请表医疗机构名称地址电 话 号 码邮 政 编 码床位数日 门 诊 量有麻醉药品处方权医生总数医疗机构公章：年 月 日医 疗 机 构负 责 人 签 字药剂科主 任 签 字审核单位意见（公章） 年 月 日批准单位意见（公章）年 月 日医 疗 机 构 名 称（盖章）医疗机构负责人签 字申请日期联 系 人电 话 药 品 名 称 规...
